Urazy, Otolaryngologia

Urazy

Rozwój komunikacji i towarzyszący mu wzrost liczby wypadków i urazów z nimi związanych sprawia, że urazy szyi typu whiplash (bardzo gwałtowny ruch głowy i części szyjnej kręgosłupa ku tyłowi, a następnie ku przodowi, spowodowany siłami przeciążeń działającymi na pasażerów w czasie kolizji) stają się coraz częstszym problemem diagnostycznym, terapeutycznym i orzeczniczym1. Specyficzna budowa części szyjnej kręgosłupa, podtrzymująca kości czaszki, powoduje, że właśnie ten odcinek jest szczególnie wrażliwy na urazy wynikające z działania sił powstających w momencie nagłych zmian przyspieszeń. Duża liczba mięśni i bogata sieć neuronalna, skupiona na stosunkowo małym obszarze, sprawiają, że okolica szyi jest szczególnie narażona na skutki takich urazów. Tułów pasażera podczas wypadku samochodowego zostaje gwałtownie pchnięty w jednym kierunku, podczas gdy jego głowa, którą można uznać za względnie niezależną część ciała, połączoną z tułowiem elastycznym kręgosłupem, pozostaje ze względu na swą bezwładność w pozycji wyjściowej, to znaczy bardzo gwałtownie odgina się w kierunku przeciwnym do ruchu ciała. Następnie siły związane z przyspieszeniami wygasają i tułów wyhamowuje się, natomiast głowa - w wyniku przezwyciężenia momentu bezwładności i odruchowego działania napiętych mięśni - zostaje szarpnięta w kierunku przesunięcia całego ciała. Mechanizm ten wywołuje gwałtowny ruch głowy i szyi do tyłu, następnie do przodu, co wielu autorów przyrównuje do ruchu wykonywanego przez rzemień podczas strzelania z bata (ang. whiplash, franc. coup de lapin, niem. Schleudertrauma). W światowym piśmiennictwie uraz jest wymieniany właśnie jako uraz szyi typu whiplash (whiplash neck injury) lub rzadziej jako „zespół świateł ulicznych” (traffic light disease). Znaczna część tych chorych trafia następnie do otolaryngologa z powodu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi i chodu. Ze względu na brak objawów uszkodzenia obwodowej części narządu przedsionkowego ludzie ci są traktowani w Polsce zwykle jako osoby roszczeniowe.
Siły wywierane na szyję w czasie kolizji komunikacyjnych mogą być naprawdę duże. 1 G to siła odpowiadająca grawitacyjnemu przyspieszeniu swobodnego spadania lub przyspieszeniu 9,81 m/s. Pilot samolotu wojskowego (myśliwca) podlega przeciążeniom równym 6 G. Jeżeli osoba ważąca około 80 kg jest poddawana przyspieszeniu o wartości 8 G, to jej ciężar wynosi 8×80 kg = 640 kg. Jeżeli samochód zostaje uderzony w tył i przyspiesza do prędkości 17 377 m/h w czasie 100 ms, to jego kierowca ulega przeciążeniu 5 G. W takiej sytuacji ryzyko wstrząśnienia mózgu wynosi 50%, ponieważ przeciętna głowa ludzka, mająca ciężar około 4,5 kg, waży przejściowo 22,5 kg. Największy ucisk powstaje w obrębie krążków międzykręgowych L3-L4, natomiast obciążenie mięśni szyi jest znacznie większe niż mięśni brzucha. Badania skutków morfologicznych urazu uzyskane w doświadczeniach na zwierzętach i obserwacjach ludzi wykazują:

·         rozdarcie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych i mięśni długich szyi, krwiak przestrzeni pozagardłowej, krwotoki wewnątrzprzełykowe, rozdarcie splotu współczulnego szyi, przerwanie więzadła przedniego szyi, przerwanie ciągłości krążka międzykręgowego oraz powierzchni stawowej (u zwierząt);

·         u ludzi na podstawie NMR stwierdzano pęknięcia więzadła przedniego i/lub kręgosłupa, zamknięte złamanie płytek kręgosłupa, ostrą przepuklinę jądra miażdżystego kręgosłupa, ogniskowe zmiany urazowe w mięśniach długich szyi, uraz więzadła tylnego kręgosłupa, obecność płynu w przestrzeni przedkręgosłupowej, tętniaki rozwarstwiające tętnic szyjnych i kręgowych, zwężenia tych tętnic w wyniku zmian bliznowatych;

·         rozległe uszkodzenie zakończeń zmysłu czucia głębokiego na szyi (propriocepcji), wstrząs błędnika mogący się odbić na słuchu i równowadze, uszkodzenie pnia nerwu dodatkowego następujące w wyniku jego gwałtownego rozciągania, gwałtowne rozciągnięcie tkanki rdzenia części szyjnej kręgosłupa przenoszące się na rdzeń przedłużony, pień mózgu oraz wzgórze (thalamus), mogące powodować uszkodzenia tych tkanek, zaburzenia okulomotoryczne.

Dobrze zaprojektowane i właściwie ustawione zagłówki w samochodzie w znacznym stopniu osłabiają skutki tych urazów, natomiast pasy ratunkowe, ratujące życie w innych sytuacjach w urazach typu whiplash, mogą nasilać skutki urazu. Przytrzymanie tułowia przez pasy sprawia, że ruch głowy staje się większy, wyzwalający większe siły związane z przeciążeniami. Poza tym siła, z jaką ciało poddane przyspieszeniom przeciwstawia się pasom bezpieczeństwa, powoduje znaczne uszkodzenia tkanek miękkich klatki piersiowej, barków i ramion.
Dysfagia po urazie typu whiplash występuje u około 10% poszkodowanych. Może ona być skutkiem urazu przełyku, krtani lub krwiaka tylnogardłowego. Wczesne pojawienie się dysfagii może sygnalizować poważny problem na przykład powstanie krwiaka na przedniej powierzchni kręgosłupa.
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi występują u 25 do ponad 50% poszkodowanych. Dolegliwości te i objawy mogą być skutkiem uszkodzeń występujących w różnych układach, na różnych poziomach: przerwaniu dopływu impulsów z proprioceptorów szyjnych, zaburzeń ukrwienia pnia mózgu, wstrząśnienia błędnika lub zaburzenia czynności części ośrodkowej narządu równowagi.
W związku z tą różnorodnością skutków urazu typu whiplash w zakresie szeroko rozumianego narządu równowagi fizycznej wyniki badań przedsionka mogą nie wykazywać jego uszkodzenia, co nie znaczy, że w danym przypadku mamy do czynienia z postawą roszczeniową. Zasadą jest wykluczenie poważnego uszkodzenia neurologicznego lub naczyniowego każdego chorego zgłaszającego zawroty głowy i zaburzenia równowagi.
Diagnostyka skutków urazu szyi typu whiplash jest bardzo trudna i niewdzięczna. Wiele wyników badań jest niespecyficznych, co utrudnia formułowanie ekspertyz medyczno-prawnych. Poszczególne metody obrazowania ukazują zmiany, które mogą, ale wcale nie muszą, być skutkiem wspomnianego urazu. Radiografia przeglądowa charakteryzuje się małą czułością dla ustalenia zmian, które można by uznać za specyficzne dla danej choroby. Powinniśmy wtedy korzystać z takich metod obrazowania, jak CT i NMR. Chodzi o wykazanie przepukliny jądra miażdżystego, krwiaków tkanek miękkich, rozerwania w obrębie więzadeł kręgosłupa czy też zmian naczyniowych. W poszukiwaniu zmian w tkankach miękkich bardziej użyteczne i wiarygodne jest badanie NMR.
Leczenie obejmuje leżenie w łóżku we wczesnym okresie pourazowym, leki przeciwbólowe, niesteroidowe przeciwzapalne, rozluźniające mięśnie (np. Sirdalud) i trankwilizatory. Wczesne uruchamianie mięśni szyi wydaje się znacznie lepszą metodą postępowania niż jej unieruchamianie za pomocą kołnierza. Cennym uzupełnieniem leczenia są masaże zastosowane w odpowiednim czasie w celu zmniejszenia zwiększonego napięcia mięśni szyi. W leczeniu bólów pochodzenia mięśniowo-powięziowego stosuje się z dość dobrymi na ogół efektami wstrzyknięcia jadu kiełbasianego w punkt krytyczny mięśnia czworobocznego. Sprawą do rozważenia w wymagających tego przypadkach jest leczenie operacyjne udokumentowanej przepukliny jądra miażdżystego.
Monografia Pierchały1 na temat urazu szyi typu whiplash jest niezwykle cennym, bodaj pierwszym w polskim piśmiennictwie tak obszernym opracowaniem tego trudnego pod każdym względem problemu klinicznego, który powinien zainteresować także środowisko chirurgów traumatologów, zwłaszcza dyżurujących „na ostro”.
Urazy szyi mogą powodować uszkodzenie ścian dużych pni naczyniowych, prowadząc do rozwarstwienia ich ścian. Vardalle i wsp.2 podkreślają, że niekiedy rozwarstwienia i powstające w ich wyniku tętniaki nie mają jednak uchwytnej przyczyny i są uznane za spontaniczne. Rozwarstwienia ścian tętnic szyjnych zdarzają się w 2-4% grupy chorób naczyń mózgowych występujących u populacji ogólnej. Wśród ludzi młodych odsetek ten zwiększa się do 20. Najczęściej takim procesem chorobowym jest dotknięta tętnica szyjna wewnętrzna. Choroba objawia się przeważnie porażeniami mózgowymi i jest diagnozowana przez neurologów lub neurochirurgów. Należy jednak pamiętać, że pierwszymi i przez jakiś czas jedynymi objawami bywają niedowłady lub porażenia jednego, lub więcej, z czterech ostatnich nerwów czaszkowych: językowo-gardłowego (IX), błędnego (X), dodatkowego (XI) i podjęzykowego (XII). Zdarza się to na poziomie podstawy czaszki lub górnego odcinka szyjnego tętnicy w przestrzeni przylegającej do jej ścian. Najczęściej jest porażony nerw podjęzykowy (XII) i stąd rola otolaryngologa w rozpoznaniu istoty choroby bywa ważna. Poza porażeniem nerwów czaszkowych chory zgłasza zwykle bóle głowy, zespół Hornera (ok. 20%), szumy tętnicze wysłuchiwane na szyi (15-18%) oraz bóle szyi. Rozpoznanie nie we wszystkich przypadkach może być oparte na doplerowskich pomiarach przepływów naczyniowych, które mogą być prawidłowe. Konieczne jest wykonanie klasycznej arteriografii oraz badania NMR. Verdalle i wsp.2 są nader sceptycznie ustosunkowani do prób leczenia chirurgicznego takich zmian, uznając tę metodę w większości przypadków za niebezpieczną. Głównym zadaniem lekarza jest szybkie wdrażanie właściwego postępowania przeciwzakrzepowego.
Urazy krtani są rzadkie i dlatego wielu lekarzy ma w takich przypadkach małe lub żadne doświadczenia. Amerykanie oceniają, że urazy krtani „od zewnątrz” zdarzają się od 1/5000 do 1/30 000 wypadków drogowych. Hospitalizacja z powodu urazu krtani zdarza się u 1/137 000 hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych. W ostatnich latach śmiertelność z tego powodu w Stanach Zjednoczonych zmniejszyła się z 15 do 2%3. Uraz krtani „od zewnątrz” (external laryngeal trauma) może być urazem tępym lub penetrującym w głąb narządu. Urazy związane z wypadkami komunikacyjnymi są na ogół wynikiem uderzenia szyją o krawędź kierownicy lub o deskę rozdzielczą. Zwraca się uwagę na to, że towarzyszą temu zwykle urazy czaszki i jej podstawy (13%), części twarzowej czaszki (9%), innych tkanek szyi (9%), części szyjnej kręgosłupa (8%) oraz przełyku i gardła dolnego (3%). Dolegliwości i objawy tego urazu to: zaburzenia głosu, dysfagia i odynofagia, duszność wdechowo-wydechowa i świst krtaniowy (stridor) krwioplucie (haemophtysis), wybroczyny i wylewy na szyi, przesunięcie krtani i tchawicy od linii pośrodkowej szyi oraz odma podskórna.
Każdy uraz krtani musi być traktowany jako bezpośrednie zagrożenie życia chorego!
Pierwsze działania lekarskie muszą zmierzać do udrożnienia drogi oddechowej, a następnie - do jej ustabilizowania. Doświadczenie wskazuje, że obrzęk wnętrza uszkodzonej lub stłuczonej krtani może wystąpić w ciągu kilkunastu sekund, prowadząc do niezwykle silnie narastającej duszności. Dlatego też proponuje się tak zwaną „tracheotomię farmakologiczną”, tzn. podanie dożylnie 500-1000 mg Hydrocortisonum sodium succinate, co zmniejsza obrzęki, ale nie usuwa ich całkowicie (!). Tracheotomia farmakologiczna na ogół pozwala jednak na unikanie konieczności ze wskazań życiowych wykonania tracheostomii chirurgicznej w warunkach polowych. Intubacja powinna być niesłychanie ostrożna i rozważna, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo sforsowania uszkodzonej ściany krtani lub tchawicy i wyjścia poza obręb tych narządów. Intubacja jest lepszym wyjściem - tam, gdzie jest miejsce dla rurki intubacyjnej - niż tracheostomia, która u chorego duszącego się w warunkach pomocy doraźnej poza salą operacyjną dość łatwo może być wykonana niewłaściwie, na przykład z uszkodzeniem chrząstki pierścieniowatej. Jest oczywiste, że w razie duszenia się chorego z pourazową blokadą wnętrza krtani tracheotomia ratująca życie jest jedynym sposobem postępowania. W każdym przypadku intubowania chorego po urazie krtani należy pamiętać, że uraz może dotyczyć także części szyjnej kręgosłupa, a więc manipulacje związane z tym zabiegiem powinny być szczególnie ostrożne.
Według Shockleya i Balla3 klasyfikacja stanów pourazowych krtani obejmuje pięć grup:

I.         Niewielkie wylewy krwawe lub obrzęki tkanek miękkich wnętrza krtani bez złamań chrząstek.

II.       Obrzęki, krwiaki w błonie śluzowej, niewielkie skaleczenia błony śluzowej wnętrza krtani bez obnażenia chrząstek, różne zwężenia światła krtani, ale bez cech duszenia się, złamania chrząstek bez przemieszczeń.

III.     Masywne obrzęki, większe skaleczenia błony śluzowej, obnażone i przemieszczone chrząstki, zaburzenia ruchomości fałdów głosowych.

IV.    Podobnie jak w grupie III, ale z oderwaniem przedniej części chrząstki tarczowej, kilka linii złamań w obrębie chrząstek, rozległe uszkodzenia błony śluzowej.

V.      Oderwanie krtani od tchawicy.

Autor niniejszego przeglądu, dyżurując „na ostro” ponad 25 lat, widział kilka przypadków pourazowego oddzielenia krtani od tchawicy, w których chorzy nie mieli żadnych zaburzeń ani w oddychaniu, ani w emisji głosu. Właściwe rozpoznanie rozmiarów uszkodzenia ustalono podczas operacji eksploracyjnej szyi, przeprowadzonej w ciągu kilku godzin po hospitalizowaniu pacjentów. Operację tę z zasady wykonujemy w przypadkach pojawiania się i narastania odmy na szyi po urazie okolicy krtani. Najczęstszym z obserwowanych przeze mnie uszkodzeń pourazowych we wnętrzu krtani było oderwanie chrząstki nagłośni od chrząstki tarczowatej. Dość charakterystycznym objawem tego uszkodzenia jest ślinotok związany z instynktowną samoobroną przed zachłystywaniem się własną śliną. Uszkodzenie to diagnozuje się źle w laryngoskopii pośredniej (w lusterku krtaniowym), natomiast dobrze - w laryngoskopii bezpośredniej (w laryngoskopie), po delikatnym uniesieniem nagłośni i obejrzeniu miejsca przyczepu jej szypuły.
Zdajemy sobie sprawę, że często chory ze zmiażdżoną krtanią doznał ciężkich urazów wielonarządowych i w pierwszych dobach po wypadku toczy się walka o jego przeżycie. Z tego też względu udrożnieniu krtani i tchawicy dokonane w pierwszym okresie hospitalizacji pozwoli na dalszą diagnostykę i ratowanie pacjenta. Musimy jednak pamiętać, że obnażone chrząstki krtani i tchawicze zachowują się jak ciało obce, wywołując bardzo szybko masywne reakcje ziarninowania reparacyjnego. Ta właśnie ziarnina powoduje zarastanie światła drogi oddechowej na poziomie obnażonej chrząstki. Tak więc szybko, jak stan ogólny chorego na to pozwala, powinien on trafić do ośrodka, który kompetentnie zajmie się udrożnieniem pasażu oddechowego. Nie zawsze się to udaje. Niezbędne jest traktowanie każdego urazu krtani jako przypadku nietypowego, wymagającego indywidualnej oceny i takiego postępowania3. Z tego też względu takie osoby po zapewnieniu drożności drogi oddechowej (intubacja, tracheostomia) powinny być przekazane do dalszego leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach, w warunkach polskich - do klinicznych ośrodków laryngologii lub chirurgii klatki piersiowej.
Guevara słusznie podkreśla, że płynotoki nosowe są poważnym i trudnym wyzwaniem zarówno diagnostycznym, jak i leczniczym4, ponieważ dość często bywają powikłaniem urazów czaszki. Rozwój endoskopowej chirurgii wewnątrznosowej spowodował, że dojście wewnątrznosowe do miejsca przecieku może w wielu przypadkach skutecznie konkurować z klasycznym dojściem neurochirugicznym „od zewnątrz”. W sposób szczególny dotyczy to osób, u których przeciek płynu mózgowo-rdzeniowego występuje w obrębie zatok klinowych. W przypadkach pourazowych częstość takiego umiejscowienia przecieku sięga 15% obserwowanych chorych. Guevara4 analizuje 15 przypadków płynotoków nosowych, leczonych w okresie 1992-1999, u których przeciek znajdował się w obrębie zatok klinowych. Uraz jatrogenny ścian zatoki w związku z przebytą operacją przysadki miało 13 chorych, zaś 2 - uraz czaszki. Dostęp do zatok klinowych uzyskiwano poprzez sitowie lub przegrodę nosową. Wnętrze zatoki wypełniano tkanką tłuszczową, kawałkami chrząstki autogennej umocowanymi klejem tkankowym. Chrząstkę stosowano jako materiał wypełniający ubytki tkanki kostnej. Średnia obserwacji pooperacyjnej wynosiła 3 lata (od 6 miesięcy do 7 lat). U 80% operowanych przez nos uzyskano wyleczenie. Podkreślano, że nowoczesna chirurgia endoskopowa płynotoku wyciekającego poprzez zatokę klinową jest interesującą alternatywą dla innych metod operacyjnych.
Wprowadzenie w ostatnich 25 latach poduszek powietrznych, jako obowiązkowego wyposażenia samochodów osobowych, zmniejszyło w krajach rozwiniętych liczbę ciężkich urazów części twarzowej czaszki. Poduszki powietrzne działają w tych okolicznościach korzystnie zarówno u podróżujących w zapiętych pasach, jak i bez ich użycia. Stwierdza się zmniejszenie ran kaleczących twarz, natomiast nie uległa znaczącemu zmniejszeniu liczba złamań części kostnych. Według Colemana5 badania statystyczne wykazują znamiennie korzystny wpływ użycia w samochodzie jednocześnie poduszki powietrznej i zapiętych pasów bezpieczeństwa, co tłumaczy się utrzymywaniem bezpiecznego dystansu głowy podróżnego od kierowcy i deski rozdzielczej samochodu5.
W ocenie skutków urazu części twarzowej czaszki zasadniczą rolę odgrywa obecnie tomografia komputerowa, w której rozległość urazu oznacza się w trzech płaszczyznach. Wynik tego badania pozwala chirurgowi na właściwą przedoperacyjną ocenę przypadku i odpowiednie zaplanowanie zabiegu. Celem reparacji tkanek miękkich jest całkowite zamknięcie ran prowadzące do optymalnego, pod względem kosmetycznym, gojenia tkanek. Zasadami obowiązującymi dla osiągnięcia takiego celu są: zlikwidowanie wszelkich martwych przestrzeni, które mogą powstać jako skutek pourazowych ubytków tkankowych, zminimalizowanie napięć szytych tkanek oraz precyzja w przyleganiu brzegów ran6. Chirurg musi dobrać właściwy rodzaj szwu lub kleju tkankowego, który pozwala na uniknięcie śladów, jakie zwykle zostawiają szwy7. Klinika Mayo proponuje obstrzykiwanie ran pourazowych toksyną botulinową w okresie pooperacyjnym w celu zmniejszenia napięć tkankowych. Ostatnim wydarzeniem technicznym jest użycie specjalnego typu lasera (N Lite Wrinkle Reducation Laser - ICN/Medical Alliance. Irvine TX), który powoduje pobudzenie oksyhemoglobiny w niektórych warstwach skóry, co zwiększa syntezę kolagenu w tym rejonie. Ma to wpływ na tworzenie się płaskich blizn. Nowością jest dążenie do unikania tak zwanego szerokiego dostępu do regionu, w którym nastąpiło złamanie struktur kostnych. Podkreśla się, że „mapa urazów” wyrysowana przez odpowiednie zdjęcia CT umożliwia zredukowanie do niezbędnego minimum inwazyjności dojścia do miejsc złamań. Część tych złamań, na przykład wiele przypadków złamań łuku jarzmowego czy obrzeża kostnego oczodołu, zaopatruje się za pomocą metod endoskopowych. System sztywnych umocowań odłamów kostnych płytkami tantalowymi ma obecnie konkurenta w postaci materiałów ulegających bioabsorpcji, materiałów zbudowanych z wielocząsteczkowych kwasów a-hydroxy. Ośrodki stosujące te materiały zwracają uwagę na lepsze wyniki uzyskiwane w operacjach, podczas których użyto kilku małych kawałków materiału bioabsorpcyjnego zamiast jednego dużego5.
Rosnąca wciąż popularność chirurgii małoinwazyjnej sprawia, że znajduje ona coraz większe zastosowanie w chirurgii szkieletu części twarzowej czaszki, zwłaszcza w przypadkach pourazowych8. W ostatnich latach prowadzi się małoinwazyjną chirurgię endoskopową do naprawy złamań łuku jarzmowego, dna i przyśrodkowej ściany oczodołu, podobnie jak w złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy. Technikę endoskopową stosuje się obecnie przy dojściach do podstawy przedniego dołu czaszki, a zwłaszcza - siodła tureckiego. Ta sama technika ułatwia osteotomię w obrębie części twarzowej czaszki i żuchwy oraz zakładanie dystraktorów. Oczekuje się, że w miarę nabywania doświadczenia klinicznego rola technik endoskopowych będzie nieustannie się zwiększała. Kellman8 przypomina, że rozwój chirurgii endoskopowej w danym ośrodku jest wynikiem wielu uprzednich operacji szkoleniowych przeprowadzonych na zwłokach, co pozwala redukować do minimum uszkodzenia jatrogenne, częstsze w początkowej fazie wdrażania metody operacyjnej zgodnie z zasadą „krzywej narastania doświadczeń chirurga” (surgeon lecture curve).
Bayles9 przypomina, że jednym z największych wyzwań dla otolaryngologa i/lub chirurga plastyka jest porażenie nerwu twarzowego w czasie urazu, zwłaszcza urazu jatrogennego. Ten ostatni wyjątkowo rzadko zdarza się z powodu niezadowalającego wyszkolenia chirurga otiatry lub neurochirurga, natomiast bywa wynikiem operacji, w której usuwa się z kości skroniowej lub okolicy kąta mostowo-móżdżkowego guz w stadium zaawansowanym. Złamania podstawy czaszki, będące skutkiem na przykład urazów komunikacyjnych, dość często uszkadzają kość skroniową. Rozróżniamy dwa zasadnicze typy złamań tej kości: podłużne i poprzeczne, których typowe objawy kliniczne pokazuje tabela 1.

Odsetek wszystkich złamań  

Miejsce uderzenia - okolica

Siła uderzenia

Utrata przytomności

Krwawienie z przewodu
słuchowego zewnętrznego

Pourazowy ubytek
błony bębenkowej

Upośledzenie słuchu
 

Zawroty głowy
 

Nerw twarzowy

Złamania podłużne

75-80

skroniowo-ciemieniowa

umiarkowana lub duża

brak lub krótkotrwała

 
często

 
często

najczęściej przewodzeniowe
lub mieszane

brak lub obecne
o różnym nasileniu

w 20-25% złamań niedowład,  
rzadziej porażenie

Złamania poprzeczne

20-25

skroniowo-potyliczna

duża lub bardzo duża

prawie zawsze

 
rzadko

 
dość często

upośledzenie odbiorcze,
często głuchota

zwykle nasilone z objawami
porażenia przedsionka

w 50% porażenie
bezpośrednio po urazie

Tabela 1. Pourazowe złamania kości skroniowej

Oceniając przypadek porażenia nerwu twarzowego w związku z urazem, bierzemy pod uwagę takie elementy, jak: stopień upośledzenia (niedowład, porażenie), poziom uszkodzenia, stan pozostałości nerwu oraz innych nerwów czaszkowych. Niezbędne są takie badania, jak: elektroneuronografia, test maksymalnej stymulacji nerwu oraz elektromiografia, które służą ocenie ewentualnych resztek czynności nerwu oraz stanu zaopatrywanych przez nie mięśni mimicznych. Wykluczenie zaburzeń w obrębie innych nerwów czaszkowych jest ważne przy rozważaniu możliwości użycia w rehabilitacji chirurgicznej porażenia nerwu VII zespolenia z nerwem XII lub wykonania tak zwanej mioplastyki, polegającej na przesunięciach unerwionych przez gałąź ruchową nerwu V mięśnia skroniowego lub żwacza9. Decyzje co do wyboru typu rehabilitacji chirurgicznej muszą uwzględniać wiek chorego oraz współtowarzyszące choroby. W przeglądzie piśmiennictwa wymieniano takie powody porażeń urazowych nerwu twarzowego, jak: złamania kości skroniowych, urazy mózgowia, rany postrzałowe drążące w głąb czaszki, samouszkodzenia w czasie dłubania w przewodzie słuchowym zewnętrznym, operacje otologiczne, rany drążące śliniankę przyuszną i jej otoczenie, złamania części twarzowej czaszki, złamania gałęzi żuchwy, krwiak wewnątrzczaszkowy pourazowy (przez ucisk). Dość sceptycznie należy podchodzić do ogólnego mniemania, że jeżeli niedowład lub porażenie nerwu twarzowego wystąpią po urazie, to prognoza co do powrotu czynności tego nerwu jest dobra lub bardzo dobra. Wykazano, że w wielu przypadkach braku dobrego przebiegu rekonwalescencji wystąpił wylew krwi rozwarstwiający i następnie niszczący pień nerwu VII.
Do uzupełnienia brakującego, zniszczonego urazem nerwu twarzowego używamy pobranych odcinków takich nerwów, jak: uszny wielki (n. auricularis maior), łydkowy (n. suralis). Stosujemy też zespolenie dogłowego, zachowanego odcinka nerwu VII z nerwem podjęzykowym (n. hypoglossus). Zabieg wszywania wolnych odcinków dwóch pierwszych nerwów jest wykonywany w znacznie powiększonym obrazie pola operacyjnego (neuroraphia). Wyniki są w dużej części przypadków bardzo dobre, zwłaszcza u ludzi młodych, będących w dobrym ogólnym stanie zdrowia. Zastrzeżenia zgłaszane co do techniki zespalania resztek nerwu twarzowego z nerwem podjęzykowym wiązały się z występowaniem co najmniej dwóch niepożądanych skutków tej operacji. Po pierwsze, należało się liczyć z niedowładem części języka i jego zanikami po stronie operacji, po drugie zaś - z mimowolnymi drżeniami mięśni twarzy wywoływanymi przez bodźce, które w prawidłowych warunkach płynęły przez nerw podjęzykowy. Proponowana obecnie technika polega na wszyciu dalszej do miejsca przecięcia części nerwu twarzowego do wnętrza pnia nerwu podjęzykowego, którego ciągłość, a wiec czynność pozostaje nienaruszona (ryc.1). Odległe obserwacje grupy chorych rehabilitowanych chirurgicznie tą metodą wykazały jej znaczną efektywność w przywracaniu mimiki porażonej urazem połowy twarzy9.

Rycina 1. Zespolenie nerwu twarzowego (VII) z nerwem podjezykowym (XII) „koniec do boku”. Ta metoda pozwala uczynić nerw twrzowy przy zachowaniu integralności i czynności nerwu XII

Jednym z najczęstszych uszkodzeń jatrogennych występujących przy operacjach gruczołów tarczowego i przytarczycznych są porażenia nerwów wstecznych powodujące porażenie głośni ze zwarciem fałdów głosowych w linii pośrodkowej i wywołaną tym nasiloną dusznością wdechowo-wydechową. Współcześnie najlepszą bodaj metodą chirurgicznego leczenia tego stanu jest laserowe przecięcie chrząstki nalewkowej (arytenoidektomia), które daje na ogół dobre i bardzo dobre odtworzenie pasażu oddechowego. Inwazyjność tej metody, w porównaniu z klasycznymi technikami opartymi na dostępie zewnątrzkrtaniowym, jest niewielka. Nie daje też powodów do zachłystywania się chorych. Sato i wsp.10 proponują następujące etapy operacji: a) nacięcie błony śluzowej z odsłonięciem powierzchni chrząstek nalewkowatych, b) odparowanie chrząstek nalewkowatych promieniem lasera CO2, c) odparowanie tylnej części mięśnia tarczowo-nalewkowego, d) przyklejenie odwarstwionej błony śluzowej klejem tkankowym do loży pozostałej po chrząstkach nalewkowatych i mięśniu. Szczególną uwagę przywiązuje się do starannego zachowania błony śluzowej i części błoniastej fałdów głosowych, co zapobiega powstawaniu ziarniny reparacyjnej zwężającej światło odtwarzanej głośni. Blizna powstająca w miejscu odparowanych tkanek odciąga ku bokom fałdy głosowe i utrwala ich położenie w odwiedzeniu.
W krajach wysoko rozwiniętych rośnie populacja ludzi, którzy z różnych powodów mają zaburzenia snu (np. sleep-apnea) lub nie dosypiają. To doprowadza do stanów nadmiernej senności w czasie pracy, a także podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych. Badania Poweela i wsp.11 wykazały, że problem ten, dotyczący około 15% społeczeństwa amerykańskiego, prowadzi do sytuacji, kiedy na drogach ludzki błąd wynikający z senności grozi katastrofą. Przebadano dwie grupy osób: a) z sennością występującą za dnia i b) nadużywających alkohol. W badaniach czasu reakcji w sytuacjach grożących awarią w czasie prowadzenia pojazdów mechanicznych nie było żadnych różnic pomiędzy tymi grupami - obie reagowały równie źle. Wyniki badań podkreślają znaczenie wczesnego rozpoznania i skutecznego leczenia sleep-apnea.

Guzy głowy i szyi

Chirurgia nowotworów złośliwych głowy i szyi osiągnęła w ostatnim pięćdziesięcioleciu wielkie postępy, ale obecnie znajduje się w pewnym impasie. Śledzenie analiz wyników przeżyć 3- lub 5-letnich nasuwa skojarzenie ze sprawozdaniami dziennikarzy sportowych, którzy pasjonują się każdą setną, czy nawet tysięczną sekundy urywaną przez mistrzów w biegach czy na pływalni. Oczywiste stało się, że poprawa wyników leczenia tych guzów jest zależna od jak najwcześniejszego rozpoznania i natychmiastowego podjęcia właściwego leczenia. Uświadomiliśmy sobie jednak, że kontrola ogniska pierwotnego jest łatwiejsza niż opanowanie całego procesu. Rak płaskonabłonkowy głowy i szyi ujawnia się każdego roku u co najmniej 500 000 mieszkańców naszego globu. Mimo optymalizacji metod rozpoznawania i leczenia - chirurgia, radioterapia, chemioterapia są coraz częściej kojarzone - sprawa wznów procesu nowotworowego i jego generalizacji jest wciąż wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Smith i wsp.12 omawiają w artykule przeglądowym markery molekularne, których oznaczanie ma selekcjonować osobników w sposób szczególny obarczonych ryzykiem rozwinięcia się raka głowy i szyi. Artykuł ten jest przeglądem kilku markerów molekularnych, które obecnie próbuje się oznaczać u chorych z rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi: genu p53, markerów związanych z angiogenezą, cykliny D1 i receptorów nabłonkowego czynnika wzrostu. Autorzy, omawiając biologiczne czynności tych markerów i ich potencjalne znaczenie kliniczne, zwracają uwagę na to, że są to badania mające obiecującą perspektywę, ale wciąż małe znaczenie praktyczne. Perspektywy związane z tym kierunkiem badań są jednak na tyle zachęcające, że skłaniają do stałego śledzenia dalszych postępów wiedzy w tej dziedzinie.
Od lat trwa żarliwa dyskusja na temat wskazań i przeciwwskazań do wykonywania operacji częściowych w raku krtani i gardła dolnego. Obie doktryny postępowania (operacje radykalne i zachowawcze) mają zarówno gorących zwolenników, jak i przeciwników. Poza wątpliwościami, które budzi możliwość istotnie radykalnego usunięcia zmian nowotworowych operacją częściową („czynnościową”), u wielu chorych zwraca się uwagę na częste zaburzenia fazy gardłowej połykania, co prowadzi do groźnych powikłań płucnych, wynikających przede wszystkim z częstego zachłystywania się. Dosyć często te właśnie powikłania pooperacyjne zmuszają chirurga do wykonania laryngektomii całkowitej oddzielającej drogę oddechową od pokarmowej. Stręk i wsp.13 przeprowadzili badania wideorentgenokinematograficzne czynności połykania u 81 chorych poddanych operacji częściowego usunięcia krtani. Wykazano, że czynnikami powodującymi nasilenie trudności w połykaniu oraz zwiększoną częstotliwość aspiracji są: resekcja zachyłka gruszkowatego, części nasady języka, kości gnykowej lub też jej części. Wyniki tych badań wykazują także, że największy wpływ na sprawne połykanie po operacjach częściowego usunięcia krtani z powodu raka, znajdującego się pierwotnie w nagłośni, mają: budowa i ruchomość języka oraz ruchomość części krtani pozostałych po operacji. Znaczenie zachowania możliwie niezniekształconej budowy i ruchomości języka podczas wykonywania operacji częściowego usunięcia krtani wiąże się z zagadnieniem rekonstrukcji ubytków powstałych podczas operacji. Badania wideorentgenokinematograficzne potwierdziły, według autorów, skuteczność metody rekonstrukcji ubytku części nasady języka przeszczepem uszypułowanej na naczyniach ślinianki podżuchwowej. Sulikowski...