|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
16
Urazy ośrodkowego układu nerwowego Wielisław Papierz, Paweł P. Liberski Urazy ośrodkowego układu nerwowego sta- nowią poważny problem społeczny i ekonomi- czny. W niektórych krajach częstość ich wystę- powania wynosi powyżej 300 na 100 000 miesz- kańców, a prawie połowa przypadków urazów określanych jako ciężkie kończy się śmiercią (Basso i wsp., 2001). W populacji poniżej 40. roku życia urazy głowy stanowią w wielu krajach najczęstszą przyczynę zgonów (Selecki i wsp., 1982; Fakhry i wsp., 2004), a koszty leczenia poważnie obciążają budżety opieki medycznej. Pourazowe uszkodzenie OUN może mieć charakter ogniskowy lub rozległy (rozlany). Zmiany ogniskowe są zwykle następstwem bez- pośredniego oddziaływania siły urazu na stru- kturę kostną czaszki, połączonego z jej uszko- dzeniem, natomiast zmiany rozlane powstają przede wszystkim w związku z oddziaływaniem na głowę sił, które powodują nagłą zmianę pręd- kości (akceleracja, deceleracja), co prowadzi z kolei do gwałtownego przemieszczania się mózgowia w jamie czaszki. W wielu przypad- kach spotyka się zmiany pourazowe ogniskowe i rozległe. Pourazowe uszkodzenia OUN przyjęto też dzielić na pierwotne (powstające podczas lub bezpośrednio po urazie) i wtórne. Do tych ostat- nich zaliczane są zmiany o charakterze ogólno- ustrojowym (niedotlenienie, obniżenie ciśnie- nia tętniczego, zaburzenia elektrolitowe, hiper- kapnia, podwyższona ciepłota) oraz wewnątrz- czaszkowe (obrzęk i/lub zapalenie mózgu). Wśród przyczyn urazów głowy należy wy- mienić przede wszystkim wypadki komunika- cyjne, a w dalszej kolejności wypadki w pracy i w domu, w tym upadki z wysokości oraz incydenty z użyciem broni. Należy ponadto pamiętać o urazach powstających w następstwie utraty przytomności, np. podczas napadów padaczki. Pourazowe zmiany ogniskowe Krwiak nadtwardówkowy Prawie zawsze krwiak nadtwardówkowy jest następstwem urazu i prawie zawsze jest proce- sem o ostrym przebiegu. U dorosłych źródłem krwawienia jest zwykle uszkodzenie gałęzi tęt- nicy oponowej środkowej związane ze złama- niem kostnej pokrywy czaszki (najczęściej łuski kości skroniowej). U dzieci, w związku ze znacz- ną elastycznością kości, warunkiem wystarcza- jącym jest wgłobienie lub deformacja pokrywy czaszki. Niekiedy krwiak nadtwardówkowy jest na- stępstwem uszkodzenia jednej z zatok żylnych lub żyły wypustowej. Objawy kliniczne w takich sytuacjach są mniej „burzliwe” aniżeli w przypa- dkach typowego, tzn. tętniczego źródła krwa- wienia. Należy dodać, iż krwiakowi nadtwar- dówkowemu mogą towarzyszyć inne rodzaje po- urazowych zmian ogniskowych (najczęściej ro- zerwanie lub stłuczenie mózgu). Krwiak nadtwardówkowy (ryc. 16.1) jest zwykle jednostronny i umiejscowiony poniżej miejsca złamania kości czaszki. Wypływająca krew odwarstwia oponę twardą. Obszar objęty krwiakiem ma kształt soczewkowaty. Płynna krew i skrzepy stanowiące jego zawartość, zaj- 667 N EUROPATOLOGIA M OSSAKOWSKIEGO • Rozdział 16 Ryc. 16.1. Krwiak nadtwardówkowy. Skrzepy krwi na podstawie czaszki. łem krwotoku staje się uszkodzona zatoka żylna, a w bardzo rzadkich przypadkach, po uszkodze- niu opon miękkich, do przestrzeni podopono- wej przedostaje się krew tętnicza z tętniczki/tęt- niczek kory mózgu. Narażeni są głównie ludzie w wieku podeszłym oraz osoby przewlekle na- dużywające alkoholu, co jest związane z zani- kiem mózgu, a także niemowlęta, bowiem w tym wieku ściana żył mostkowych jest szczególnie cienka. Biorąc pod uwagę czas upływający od urazu czaszki do pojawienia się objawów klinicznych, przyjęto dzielić krwiaki podtwardówkowe na ostre (do 3 dni), podostre oraz przewlekłe (ponad 21 dni). Niektórzy autorzy odnoszą na- zwę „przewlekły krwiak podtwardówkowy” do przypadków, w których w obwodowej części zmiany badaniem mikroskopowym stwierdza się utkanie ziarniny. Krew gromadząca się po- między oponą twardą i oponami miękkimi krze- pnie, a krwawienie zazwyczaj ustaje samoistnie. Krwiak podtwardówkowy (ryc. 16.2) przybiera zwykle kształt owalny. Zawoje płaszcza mózgu znajdujące się poniżej zostają spłaszczone (ryc. 16.3). Krew nie wypełnia jednak rowków mię- dzyzawojowych. W przypadkach niewielkich mując przestrzeń w jamie czaszki powodują przemieszczenie mózgu i w konsekwencji wgło- bienie (wklinowanie), co z kolei prowadzi nie- rzadko do powstania wtórnych ognisk krwoto- cznych w pniu (tzw. krwotok Durreta). W przy- padkach rozległych a nieleczonych chirurgicz- nie krwiaków nadtwardówkowych, wzrost ciś- nienia śródczaszkowego powoduje często roz- ległe nieodwracalne uszkodzenie mózgowia w następstwie uogólnionego niedokrwienia. Niewielkie krwiaki nadtwardówkowe nie wymagają leczenia operacyjnego. Na podstawie porównywania obrazów radiologicznych w ta- kich przypadkach wykazano, iż w okresie pier- wszych 10-14 dni po urazie krwiak nadtwardów- kowy stale się powiększa, a całkowite uprzątnię- cie krwi następuje po około 4-6 tygodniach (Bullock i Teasdale, 1990). W przypadkach nieleczonych chirurgicznie, a nie kończących się zgonem, na powierzchni opony twardej pojawia się wąskie pasmo ziarni- ny, przekształcającej się następnie we włóknistą tkankę łączną. W jej obrębie dochodzi niekiedy do metaplazji kostnej. Ryc. 16.2. Rozległy krwiak podtwardówkowy (dzię- ki uprzejmości prof. Paula Kleihuesa, Zu- rych, Szwajcaria). Krwiak podtwardówkowy Ten rodzaj krwiaka powstaje najczęściej wskutek tępego urazu czaszki. Podkreślić jed- nak należy, że w części przypadków nie udaje się wykazać związku przyczynowego z urazem. Przemieszczanie się mózgu w następstwie od- działywania sił związanych z urazem (akcelera- cja, deceleracja) prowadzi do rozerwania naczy- nia lub naczyń żylnych (żył mostkowych) łączących sklepienie półkul mózgu poprzez przestrzeń podpajęczynówkową i podtwardów- kową ze światłem zatoki żylnej. Niekiedy źród- 668 Urazy ośrodkowego układu nerwowego krwiaków, objawy kliniczne są nikłe, życie cho- rego nie jest zwykle zagrożone, a interwencja chirurgiczna zbędna, bowiem zawartość krwia- ka zostaje w ciągu kilku dni uprzątnięta przez komórki żerne. W bardziej rozległych, nieope- rowanych krwiakach podtwardówkowych po kilkudniowym okresie uprzątania krwi przez makrofagi pojawia się ziarnina, tworząca „ziar- ninową torebkę krwiaka”. Ziarninowanie postę- puje od strony opony twardej. W ciągu kilku, kilkunastu tygodni ziarnina przekształca się we włóknistą tkankę łączną. Zorganizowany krwiak przedstawia obraz pasma tkanki łącznej zrośnię- tej z oponą twardą. Dodatkowe, niewielkie nawet urazy głowy zdarzające się w okresie organizacji krwiaka podtwardówkowego, np. u alkoholików lub cho- rych na padaczkę, stają się przyczyną ponow- nych krwawień w następstwie uszkodzenia nie- wielkich naczyń krwionośnych, w które obfituje ziarninowa torebka krwiaka. Powtarzające się krwawienia powodują powiększanie się krwiaka i tworzenie kolejnych warstw otaczającej go to- rebki. Rozległość krwotoku podpajęczynówkowego bywa różna, od niewielkiej, ograniczonej na przykład do sąsiedztwa ogniska stłuczenia kory, do tak znacznej, że krwotokiem objęta jest cała powierzchnia mózgowia (ryc. 16.4.A, B). Krew gromadząca się na powierzchni mózgowia wy- pełnia również (w przeciwieństwie do krwiaka podtwardówkowego) rowki międzyzawojowe. Jej obecność wykryć można w płynie mózgowo- -rdzeniowym. Po kilkunastu godzinach od wystąpienia krwotoku pojawiają się oznaki uprzątania wyna- czynionej krwi. Cytologicznym świadectwem uprzątania jest obecność w płynie najpierw gra- nulocytów obojętnochłonnych (ryc. 16.5), któ- rych liczba wzrasta w pierwszych dwóch do- bach, a następnie komórek żernych, w których cytoplazmie początkowo widoczne są fagocyto- wane krwinki czerwone, a później ziarna hemo- syderyny (przetworzonego barwnika krwi) (ryc. 16.6.A, B) i wakuole lipidowe. W obszarze obję- tym uprzednio krwotokiem podpajęczynówko- wym, jeszcze przez długi czas (nawet przez lata) po uprzątnięciu krwi utrzymuje się żółto- brunatne zabarwienie opon miękkich spowo- dowane nagromadzeniem złogów hemosyde- ryny. Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy Źródłem pourazowego krwotoku podpajęczy- nówkowego są naczynia lub naczynie krwionoś- ne leżące na powierzchni mózgu. Mogą też towa- rzyszyć stłuczeniom mózgu. Należy dodać, że pourazowy krwotok podpajęczynówkowy tylko w nielicznych przypadkach jest zmianą odosob- nioną, zazwyczaj bowiem współistnieje z innymi ogniskowymi lub rozlanymi uszkodzeniami układu nerwowego. Obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi nierzadko do zmniejszenia przepływu mózgowego w następ- stwie zaburzeń autoregulacji, co zwiększa ryzyko wtórnego niedokrwienia mózgowia. Z kolei, utrudnienie wchłaniania płynu mózgowo-rdze- niowego spowodowane zablokowaniem przez krwinki czerwone ziarnistości pajęczynówki mo- że prowadzić do wodogłowia. Pourazowy krwotok śródmózgowy – pourazowy „krwiak śródmózgowy” Pourazowy krwotok śródmózgowy może sta- nowić odosobnioną zmianę ogniskową (dotyczy to głównie przypadków nie kończących się zgo- nem), częściej jednak współistnieje z innymi uszkodzeniami, zwłaszcza takimi jak krwiak podtwardówkowy i/lub krwiak nadtwardówko- wy, a także rozlane uszkodzenie istoty białej. Po- wstaje zarówno w następstwie zamkniętych, jak i otwartych urazów czaszki. Najczęściej bywa umiejscowiony w istocie białej płata skroniowe- go lub czołowego, a także w jądrach podstawy. W obszarze objętym krwotokiem dochodzi do zniszczenia utkania mózgu. * * W polskich podręcznikach patomorfologii i w publikacjach polskich patomorfologów taki krwotok śródmózgowy określany jest mianem ogniska krwotocznego, co oznacza krwotok niszczący tkanki. Nazwa „krwiak” stosowana jest natomiast dla krwotoków rozsuwających tkanki, ale nie niszczących ich struktury oraz dla krwotoków do jam ciała. W piśmiennictwie „klinicznym” i to zarówno polskim, jak i zagranicznym, a nawet w anglojęzycznych podręcznikach neuropatologii przyjęto określać krwotoki śródmózgowe mianem „krwiaków śródmózgowych”. 669 |
Menu
|