|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów
głowy Zmiany ekspansywne Zmiana ekspansywna w postaci krwiaka nadtwardówkowego i pod- twardówkowego musi być wcześnie wykryta. Początkowo ucisk półkuli mózgu powoduje przeciwstronne obja- • wy ogniskowe, po czym następuje pogarszanie stanu przytomności (GCS), a w końcu wgłobienie tożstronnego haka do wcięcia namiotu – co powoduje tożstronne uszkodzenie nerwu III. Dalsza ekspansja prowadzi do obustronnego wgłobienia i ucisku pnia • mózgu. Objawia się prężeniami odmóżdżeniowymi i reakcją Cushinga (brady- • kardia i nadciśnienie), po której następuje niedociśnienie i moczówka prosta. Rzadko zmiana ekspansywna powoduje tożstronny niedowład przez • przemieszczenie pnia mózgu i ucisk o przeciwstronny wolny brzeg na- miotu (wcięcie Kernohana). Krwiak nadtwardówkowy Typowo po urazie głowy występuje natychmiastowa utrata przytom- • ności, po której następuje przerwa jasna, a później postępujące pogar- szanie stanu świadomości. Jest to krwotok tętniczy (zwykle w miejscu złamania czaszki zostaje ro- • zerwana gałąź tylna tętnicy oponowej środkowej). Krwawienie jest zewnątrztwardówkowe i odwarstwia oponę twardą • od wewnętrznej powierzchni kości czaszki, uciskając mózg. Obrazowanie TK • Dwuwypukła zmiana zewnątrztwardówkowa o dużej densyjności. • Niektóre mają komponenty hipodensyjne, „objaw zawirowania” ( swirl sign ) wskazujący na podostre krwawienie. Nie przekracza linii szwów kostnych. • • W 20% przypadków może pojawić się lub powiększyć z opóźnieniem do 36 godzin. U 50% jest związany z innymi zmianami, np. stłuczeniami • contre-coup , krwiakiem podtwardówkowym i SAH. Postępowanie Jest to prawdziwy neurochirurgiczny stan nagły: jeśli to konieczne, re- • suscytacja podczas przenoszenia pacjenta. Zabieg chirurgiczny: otwór trepanacyjny nad punktem pterion (aby • mieć pewność, że późniejsze krwawienie będzie się wydostawać, za- miast dalszego powiększania skrzepu), a następnie kraniotomia i ewa- kuacja krwiaka. Efekt końcowy Zależy od stanu przedoperacyjnego. • • Stan pacjentów z obustronnie poszerzonymi, areaktywnymi źrenicami może się poprawić, jeśli zabieg jest przeprowadzony natychmiast. Jeżeli GCS przed zabiegiem ≥8, 90-100% szans na wyzdrowienie. Je- • śli GCS <8, współczynnik śmiertelności – 30%, dobry efekt końcowy – 50-60%. Ostry krwiak podtwardówkowy Powstaje w wyniku silnego urazu, np. upadku z wysokości lub wypad- • ku komunikacyjnego. Największy współczynnik śmiertelności spośród pourazowych zmian • ekspansywnych. Natychmiastowa utrata przytomności z postępującym pogorszeniem • w GCS. Jest to krwotok tętniczy i żylny ze stłuczenia kory mózgu, tętnic i żył • mózgowych. 291 • • Krwawienie występuje między oponą twardą a mózgiem, z dodatko- wym uszkodzeniem mózgu. Obrazowanie TK: sierpowata hiperdensyjna zmiana. Może przekraczać szwy i roz- • ciągać się do szczeliny międzypółkulowej i nad namiot móżdżku. Nadostre, czyli aktywne krwawienie może mieć niską densyjność. Niedokrwistość i koagulopatia mogą powodować ostre izodensyjne • krwotoki. Postępowanie Pilna kraniotomia z dużym płatem kostnym, uwidaczniająca cały • krwiak i uszkodzoną korę w celu ewakuacji i hemostazy. Obrzęk mózgu jest częsty i może wymagać lobektomii czołowej lub • skroniowej w celu odbarczenia i usunięcia płata kostnego. U pacjentów zwykle konieczne jest przeprowadzenie pooperacyjnej • wentylacji mechanicznej i monitorowanie ICP. Efekt końcowy Zależy od: stanu przytomności; • • rozległości uszkodzenia mózgu; • Śmiertelność 50-70%. Dobry efekt końcowy u 20-40%. Przewlekły krwiak podtwardówkowy Późne następstwo niewielkiego/umiarkowanego urazu głowy, zwykle stopnia wtórnego obrzęku. • u osób starszych. Pacjenci często nie pamiętają lub ignorują uraz głowy o małej energii • kinetycznej, przebyty 4-8 tygodni wcześniej. Następuje stopniowa ewolucja: • y bólów głowy; y pogorszenia funkcji poznawczych; y ataksji; y niedowładu połowiczego; y Obrazowanie TK: zmiana hipo- lub izodensyjna, która może być wieloprzedziałowa. Postępowanie Deksametazon 4 mg 4 x dz. upośledzenia stanu przytomności. • • Ucisk kory, przemieszczenie linii środkowej i przeciwstronne wodogło- wie (spowodowane uciśnięciem komory III) wskazują na konieczność zabiegu operacyjnego. Drenaż przez otwory trepanacyjne ± dren podtwardówkowy. • • Reoperacja jest konieczna u 10-15%, a kolejny zabieg u 5%. • Krwiak śródmózgowy Rozwija się w wyniku dużego stłuczenia lub uszkodzenia naczynia. Powikłania, zwykle u osób starszych: ropniak podtwardówkowy, <1%. • • Postępowanie zależy od stanu klinicznego i nasilenia efektu masy. • Ewakuacja chirurgiczna przez kraniotomię jest wskazana przy ewi- dentnych objawach ogniskowych bądź ↓ GCS. Inne powikłania Stłuczenia kory spowodowane uderzeniem mózgu o nierówną po- • wierzchnię kości lub opony twardej. Najczęstsze miejsca to przednio- -dolna część płata skroniowego i czołowego. Mniej częste są uszkodzenia przystrzałkowe albo grzbietowej części • pnia mózgu. Mogą być mnogie i obustronne. • • Często związane z ostrym krwiakiem podtwardówkowym i krwiakiem zewnątrztwardówkowym. Mogą przekształcać się w zmiany ekspansywne w miarę ewolucji • ognisk stłuczenia. U 25% rozwija się uogólniony obrzęk mózgu. • 292 • Kraniotomia z ewakuacją i/lub lobektomią może być konieczna w celu zmniejszenia efektu masy. SAH pourazowy Najczęstsza przyczyna SAH, wskazująca na ciężkie uszkodzenie móz- • gu. Krew zwykle znajduje się raczej w rowkach przylegających do miejsc • stłuczenia i krwiaka podtwardówkowego niż w zbiornikach podsta- w y. Ryzyko skurczu naczyniowego jest małe, ale zaleca się podawanie • nimodypiny 60 mg co 4 godz. PO/przez sondę dożołądkową przez 10 dni. Wodogłowie występuje rzadko. • Penetrujące urazy głowy Wywiad dotyczący urazu może być niejasny lub pacjent może być nie- • świadomy penetracji. Śmiertelność w przypadku ran postrzałowych wynosi 50-70%. • • Należy podejrzewać, jeśli: y w TK widać powietrze wewnątrz czaszki; y Istnieje szczególne ryzyko: zakażenia (zapalenie opon, zapalenie mózgu i ropień); obecne jest wgniecenie kości. • • uszkodzenia kory; • ICH; • uszkodzenia naczyń (tętnica szyjna, zatoka strzałkowa); • W głębokich urazach penetrujących obowiązkowe jest wykonanie angio- grafii. Postępowanie Zamknięcie każdej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego. uszkodzenia nerwu wzrokowego. • • ryzyko zakażenia: zastosować profilaktykę antybiotykową. ↓ ↑ • ryzyka padaczki przez usunięcie fragmentów kostnych. W przypadku złamań z wgnieceniem kości czaszki przeprowadza się • kraniektomię obwodową. Usunięcie krwiaka, stłuczonej parenchymy i wgłobionej kości. • • We wgłobieniu >1 cm z przerwaniem opony twardej wskazane są unie- sienie i opracowanie rany w ciągu 24 godzin od urazu. Jednakże przeciwwskazane w okresie późniejszym, gdy zajęte są elo- • kwentne obszary mózgu lub uszkodzone są zatoki żylne. Rozlane uszkodzenie aksonalne Wynika z rozerwania aksonów w obrębie mózgu podczas zamknięte- • go urazu głowy. Zwykle z natychmiastową utratą przytomności. Jest częstą przyczyną • utrzymującej się śpiączki pourazowej. Istnieje ryzyko rozlanego obrzęku mózgu. • Obrazowanie TK: • y wstępnie prawidłowy obraz u 50-80%; y MRI jest bardziej czułe: późniejszy rozwój wybroczyn krwawych. • y mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR, zwłaszcza w ciele modzelowatym i na granicy istoty szarej i białej, zmiany krwotoczne są hipointensywne na obrazach w sekwencji y T2*. Zachować dużą czujność i wcześnie wykonać powtórne obrazowanie • w miarę postępowania zmian. Postępowanie Sedacja, intubacja i mechaniczna wentylacja. • Monitorowanie i kontrola ICP. 293 • |
Menu
|