|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
).
Ma przebieg często bezobjawowy i dlatego stanowi duże zagrożenie. Typowa dla krwiaka nadtwardówkowego jest sekwencja zdarzeń: uraz, utrata przytomności, odzyskanie przytomności i przejściowa poprawa (tzw. przejaśnienie), nagłe pogorszenie stanu chorego i stan śpiączkowy. . Sekwencja zdarzeń jest analogiczna do krwiaka nadtwardówkowego. Bez chirurgicznego otwarcia czaszki, zatamowania krwawienia i usunięcia chory zapada w , a następnie umiera. nabyty lub wrodzony, ) leżącego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Krew wylewa się do tej przestrzeni oraz do tkanki mózgowej.Objawami są: nagły i bardzo silny ból głowy, a następnie utrata przytomności i objawy neurologiczne. W przypadku tego rodzaju krwawienia śmiertelność jest bardzo wysoka. Leczenie opiera się na stałym utrzymywaniu odpowiednio niskiego ciśnienia tętniczego, przeciwdziałaniu skurczom naczyń mózgowych oraz rozpuszczaniu skrzepliny zlokalizowanej w tętniaku (co mogłoby prowadzić do ponownego krwawienia). Wśród urazów czaszkowo-mózgowych szczególną grupę stanowią przeszywające urazy mózgu. Penetrujące rany w tych urazach powadzą nie tylko do ciężkiego uszkodzenia tkanki nerwowej lecz i do rozległych złamań kości czaszki, które przemieszczają się do wnętrza mózgu podczas urazu. Problemem o kluczowym znaczeniu w takich przypadkach jest zatem dokłada ocena radiologiczna położenia przemieszczonych fragmentów oraz ocena stopnia uszkodzenia tkanki mózgu. Zdaniem Smith i wsp. /49/ najlepszą metodą diagnostyczną w takich urazach jest badanie tomografii komputerowej / TK/, które pozwala identyfikować przemieszczone odłamki kostne, ciała obce, tor pocisku, zakres uszkodzenia tkanki nerwowej, obecność krwiaków śródczaszkowych , efekt masy i obecność powietrza w jamie czaszki. Dodatkową zaletą badania jest możliwość oceny pooperacyjnej chorego. Przeglądowe badanie radiologiczne, zwłaszcza jeśli niemożliwe jest wykonanie badania TK, pozwala określić tor pocisku, wykazać obecność dużych ciał obcych oraz obecność powietrza w jamie czaszki. Badanie angiograficzne rzadko jest potrzebne. Autorzy wykonują je wyłącznie w przypadkach jeśli pozwala na to stan kliniczny chorego oraz istnieje podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych. Ryzyko takie wzrasta kiedy tor pocisku przechodzi przez bruzdę boczną mózgu, zatokę jamistą czy nadklinowy odcinek tętnicy szyjnej. Autorzy uważają, że jeśli raną wlotową jest okolica czołowo-twarzowa i jeśli pocisk narusza ciągłość opon mózgowych, to prawdopodobieństwo wytworzenia się tętniaka u takiego chorego jest od 4 do 10 razy większe. Zdaniem Aarabi i wsp. / 6 / ryzyko to zwiększa się lecz wciąż jest bardzo małe, bowiem w opisanej przez niego grupie 964 chorych z takimi urazami tętniak rozwinął się zaledwie u 0,08% chorych. Podobne zdanie wyraża Hubshmann i wsp. / 26 / w dużym opracowaniu dotyczącym chorych z przeszywającymi urazami czaszki, leczonych przed i po wprowadzeniu tomografii komputerowej. Mimo, że autorzy nie dokonali porównania wyników leczenia w okresie przed i po wprowadzeniu TK to twierdzą , że optymalną diagnostyką oceniającą uraz oraz pozwalającą zaplanować postępowanie operacyjne jest tomografia komputerowa wzbogacona przeglądowym zdjęciem czaszki. Zdaniem autorów te dwie metody diagnostyczne uzupełniają się i pozwalają dokładnie wykazać zakres uszkodzeń oraz przewidywać rokowanie u chorego. Odmiennego zdania jest Levi i wsp. / 32 / , którzy uważają, że do oceny przeszywającego urazu czaszki nie jest potrzebne przeglądowe badanie radiologiczne jeśli istnieje możliwość wykonania tomografii komputerowej. Autorzy twierdzą, że badanie komputerowe ma istotną przewagę ponieważ lepiej uwidacznia wgłobione odłamy kostne, fragmenty i tor pocisku, stopień uszkodzenia mózgu oraz obecność krwiaków wewnątrzczaszkowych. Dodatkowa zaletą jest możliwość wykonania badania w przekrojach czołowych, które dokładnie wykazują obecność uszkodzeń podstawy czaszki, które w przeglądowym zdjęciu radiologicznym nie są widoczne. Badanie rezonansu magnetycznego zdaniem Smith i wsp. / 49 / nie jest zalecane w przypadkach przeszywających urazów mózgu. Ciała obce znajdujące się w jamie czaszki dałyby podczas badania bardzo dużo artefaktów i załamań pola magnetycznego, a obecność feromagnetycznych pocisków czy odłamków mogłoby prowadzić do ich przemieszczenia się podczas badania w silnym polu magnetycznym, prowadząc do dalszego uszkodzenia mózgu. Mimo potencjalnego zagrożenia, w piśmiennictwie nie donoszono o wystąpieniu takiego powikłania podczas badania. Jedynym odstępstwem dla wykonania badania rezonansu są zdaniem autorów urazy przeszywające zadane drewnianymi przedmiotami, które w badaniu tomografii komputerowej nie są dobrze widoczne. Inne badania jak śródoperacyjne badanie USG, angiografia rezonansu magnetycznego, badania stereotaktyczne, pozytronowa tomografia emisyjna czy badania scyntygraficzne SPECT nie znalazły zastosowania w diagnostyce urazów przeszywających. Przeszywające urazy czaszkowo-mózgowe poprzez działanie bezpośrednie lub niesioną energię kinetyczną prowadzić mogą do częściowego lub całkowitego uszkodzenia naczyń krwionośnych. Uszkodzenie takie objawić się może krwawieniem podpajęczynówkowym, krwiakiem śródmózgowym lub wewnątrzkomorowym. W niektórych przypadkach następstwem takiego urazu może być powstanie pourazowego tętniaka mózgu. Przyjmuje się, że zaledwie 0,4% do 0,7% tętniaków śródczaszkowych ma pochodzenie urazowe. W grupie tej aż w 20% przypadków przyczyną powstania tętniaka są urazy przeszywające. Aldrich i wsp. / 5 / uważają, że najlepszym badaniem diagnostycznym u tych chorych jest angiografia mózgowa, a jej ujemny wynik nie wyklucza możliwości utworzenia się tętniaka wewnątrzczaszkowego. Pourazowe, niecałkowite uszkodzenie ściany tętnicy może bowiem prowadzić do powstania tętniaka w terminie bardzo odległym. Podobnego zdania jest Haddad i wsp. / 23 /, którzy opisali pojawienie się drugiego tętniaka wewnątrzczaszkowego w 2 tygodnie po pierwszym badaniu angiograficznym wykazującym obecność pojedyńczego tętniaka. Wspomagającym badaniem diagnostycznym jest zdaniem autorów tomografia komputerowa, która wykrywając odległe w stosunku do urazu krwawienie domózgowe lub podpajęczynówkowe nakazuje przeprowadzenie badania angiograficznego. Haddad i wsp. / 23 / uważają, że najbardziej podatne na przeszywające urazy mózgu są obwodowe naczynia tętnicy środkowej i przedniej mózgu, a pourazowe tętniaki mogą powiększać się, pękać lub dojść może do ich samowyleczenia. Poza klasyczną angiografią badaniem z wyboru może być również angiografia TK. Ryzyko powstania tętniaka pourazowego zwiększa się gdy uraz penrutujący dotyczył okolicy czołowej, twarzoczaszkowej, pterionalnej /klinowej/ i przebiegał z uszkodzeniem opony twardej. Autorzy są zdania , że większość pourazowych tętniaków wewnątrzczaszkowych to tętniaki rzekome, których leczenie wymaga niejednokrotnie wyłączenia tego fragmentu naczynia z krwioobiegu. Piśmiennictwo dotyczące ran przeszywających mózgu nie podaje częstości występowania krwawienia podpajęczynówkowego w przebiegu pourazowych tętniaków mózgu. Częstość występowania krwawienia podpajęczynówkowego w przebiegu samego urazu oceniana jest na 31% - 78%, / 5 /. Aldrich i wsp./ 5 / wykazali, że obecność krwawienia pogarsza rokowanie i zwiększa śmiertelność. Krwawienie podpajęczynówkowe zwiększa dodatkowo prawdopodobieństwo rozwinięcia się skurczu naczyniowego. Zdaniem Aldricha i wsp. / 5 / nie wpływa to na wyniki leczenia chorych. Brak jest również wystarczających dowodów uzasadniających podejmowanie leczenia przeciwskurczowego, tak jak przeprowadza się to w przypadku skurczu naczyniowego w przebiegu krwawienia z tętniaka o innym pochodzeniu. Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego jest bardzo ważnym elementem postępowania z chorymi po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych ponieważ pojawienie się nadciśnienia śródczaszkowego wiąże się z uzyskiwaniem gorszych wyników leczenia. W przeciwieństwie do ogromnej ilości prac dotyczących monitorowania ciśnienia u chorych po zamkniętych urazach czaszkowo-mózgowych, niewiele jest publikacji dotyczących tej tematyki w przypadkach urazów przeszywających. Wcześniejsze doniesienia dotyczące tego problemu sugerowały w oparciu o badania autopsyjne , że u chorych takich dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Lillard / 33 / w grupie 18 chorych którzy zmarli z powodu urazu przeszywającego wykazał w badaniach pośmiertnych objawy nadciśnienia śródczaszkowego pod postacią wklinowania Hippokampa we wcięcie namiotu móżdżku. Współczesne możliwości prowadzenia leczenia pozwoliły Miner i wsp. / 35 / monitorować ciśnienie śródczaszkowe u 18 spośród 33 dzieci z ranami postrzałowymi mózgu. W grupie 12 chorych u których nie udało się opanować nadciśnienia śródczaszkowego i przekraczało ono 40 mm Hg, 8 chorych /75%/ zmarło, 2 przeżyło z ciężkimi, a 2 z umiarkowanymi ubytkami neurologicznymi. U wszystkich chorych natomiast u których ciśnienie śródczaszkowe nie przekraczało 20 mm Hg uzyskano dobre wyniki leczenia. Obserwacje te są zgodne z wynikami Byrnes i wsp. / 11 / którzy w grupie 10 chorych po ranach postrzałowych mózgu stwierdzili podobne zależności. Chorzy z masywnym obrzękiem mózgu i niekontrolowalnym ciśnieniem śródczaszkowym / powyżej 40 mm Hg / zmarli. Dobre / co do życia/ wyniki leczenia uzyskano u tych u których ciśnienie nie przekraczało 25 mm Hg. U chorych z przeszywającymi uszkodzeniami mózgu obserwowano poza tym zaburzenia autoregulacji krążenia mózgowego przejawiające się nadciśnieniem śródczaszkowym i zaburzeniami oddechowymi. Uzyskane wyniki wskazują na potrzebę wczesnego, już od początku leczenia, zastosowania sztucznej wentylacji. Podobnego zdania jest Minner i wsp. / 35 / którzy w zaburzeniach autoregulacji dopatrują się przyczyny nadciśnienia śródczaszkowego, dlatego wczesne zastosowanie sztucznej wentylacji z prowadzeniem hiperwentylacji uważają za niezbędne. Stężenie dwutlenku węgla ich zdaniem powinno być utrzymywane na poziomie 25 mm Hg. Wiadomo jest jednak, że nadmierna hiperwentylacja prowadzi do upośledzenia krążenia mózgowego, co tym samym jest zagrożeniem wystąpienia niedokrwienia. Decyzja co do głębokości hiperwentylacji powinna uwzględniać ryzyko niedokrwienia, dlatego naszym zdaniem stężenie dwutlenku węgla powinno być utrzymywane na poziomie 30 mm Hg. Dodatkową cenną zaletą monitorowania ciśnienia śródczaszkowego jest ocena kliniczna chorego nieprzytomnego. Wzrost ciśnienia w takich przypadkach upoważnia do przeprowadzenia kolejnych badań obrazowych mózgu oraz zastosowania bardziej agresywnego intensywnego leczenia p-obrzękowego. Miner i wsp. / 35 / zalecają prowadzenie podobnego leczenia jak w przypadku urazów nieprzeszywających / leki odwadniające, wysokie dawki barbituranów/. Przeszywające urazy czaszki prowadzą do uszkodzenia powłok kostnych i opon mózgowych, a zatem stanowią istotne zagrożenie wystąpienia płynotoku. Powstać on może w ranie wlotowej, wylotowej lub w każdym innym miejscu złamanych lub rozfragmentowanych kości czaszki. Postrzały o dużej prędkości pocisku i energii kinetycznej prowadzić mogą nie tylko do rozległych złamań sklepienia lecz i podstawy czaszki. Płyn mózgowo-rdzeniowy wyciekać może przez każde z tych złamań, a leczenie tego powikłania polega bądź na chirurgicznej rekonstrukcji i plastyce lub na czasowym odwróceniu kierunku przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Podstawowym celem takiego leczenia jest zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, które o ile wystąpią prowadzić mogą do ciężkich następstw łącznie z zagrożeniem życia chorego. Tej problematyce poświęcona jest praca Gonul i wsp. / 22 / w której autorzy podkreślają, że prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji zależy od obecności kości i ciał obcych w mózgu, stosowania antybiotyków, wystąpienia przetoki płynowej oraz długości czasu od urazu do podjęcia leczenia operacyjnego. Żadna z publikacji wydanych w latach 96 – 2001 nie wykazała statystycznej znamienności któregokolwiek z tych czynników pojedynczo. Powszechnie uważa się jednak, że obecność ciał obcych lub fragmentów kości jest dużym zagrożeniem wystąpienia infekcji. Wynikiem tego jest postępowanie operacyjne w którym zasadą jest usuwanie, nawet kilkuetapowe, wszystkich ciał obcych z tkanki mózgu. Autorzy pracy uważają, że inne czynniki jak płynotok są groźniejsze dla wystąpienia zapalenia. Ciała obce ich zdaniem ulegają zakażeniu wtórnie do płynotoku. Podobne obserwacje poczynił Arabi i wsp. / 7 / opisując 964 przypadki ran postrzałowych mózgu z wojny iracko-irańskiej. Autorzy wykazali, że głównymi czynnikami wystąpienia infekcji układu nerwowego są: płynotok, otwarcie zatok przynosowych lub uszkodzenie układu komorowego. Szczególnie niekorzystne znaczenie ma tutaj płynotk i w tej grupie autorzy wykazali powikłanie zapalne u 63% chorych. Kluczową publikacja na ten temat jest praca Meirowsky i wsp. / 34 / z wojny w Wietnamie. W grupie 1133 ran postrzałowych głowy autorzy stwierdzili obecność płynotoku u 101 poszkodowanych. U 50 % chorych płynotok powstał w miejscu postrzału, a w pozostałych przypadkach wystąpił w miejscu złamań kostnych towarzyszących urazowi. Interesujące jest że 42% płynotoków wyleczyło się samoistnie, a 72% przetok płynowych powstało w ciągu 2 tygodni od urazu. Śmiertelność wśród chorych z płynotokiem wynosiła 22,8%, podczas gdy w grupie bez przetoki wynosiła 5,1%. Częstość powikłań zapalnych w wynosiła 49,5% w porównaniu z 4,6% w grupie bez towarzyszącego płynotoku. Niektórzy autorzy uważają / 52 /, że nie zawsze istnieje konieczność usuwania fragmentów kości czy metalu z wnętrza czaszki, a wystarczające jest jedynie opracowanie rany wlotowej. Suddaby i wsp. / 52 / opublikowali wyniki leczenia chorych z ranami postrzałowymi głowy zadanymi pociskiem 22 mm u których w tomografii komputerowej nie stwierdzano wyraźnych nieprawidłowości. Leczenie u tych chorych ograniczali jedynie do opracowania rany postrzałowej. Autorzy nie stwierdzili aby takie niepełne leczenie chirurgiczne przyczyniło się do zwiększenia ilości powikłań infekcyjnych czy gorszych wyników leczenia. Praca ta wykazuje, że niewielkie rany postrzałowe mogą być jedynie opracowane i zeszyte warstwowo bez zwiększonego ryzyka wystąpienia płynotoku. Wydaje się jednak, że leczenie takie może być stosowne jedynie w przypadku małych, stycznych ran postrzałowych w których nie dochodzi do istotnego przemieszczenia odłamów kostnych. Inne rany wymagają bardziej radykalnego leczenia chirurgicznego polegającego na powiększeniu rany umożliwiającym dokładne jej opracowanie, a następnie zeszycie bez napięcia. Opracowanie polegać ma na wycięciu martwych fragmentów mięśni, powięzi i czepca, powiększeniu otwarcia kostnego tak aby stworzyć warunki do usunięcia wgłobionych odłamów kostnych. Konieczne jest wykonanie hemostazu mózgu, a następnie zeszycie wodoszczelne opony twardej -niekiedy z wykonaniem jej plastyki za pomocą np. powięzi szerokiej uda. Cennych informacji dotyczących ran postrzałowych dostarczają okoliczności wojenne. Zdaniem Gonul i wsp. / 21 / 50% płynotoków po postrzałach występuje w miejscu odległym od rany wlotowej czy wylotowej. Ich źródłem są liczne złamania kości czaszki i rozerwania opony twardej, które powstają po urazie. Postępowanie z takimi przetokami wymaga dokładnego ich rozpoznania / płynotok uszny, nosowy/ i dopiero zaplanowania metody zamknięcia przetoki. Wykonuje się to za pomocą materiału własnego lub obcego, po dokładnym uwidocznieniu złamania podstawy czaszki. Dane pochodzące z największej opublikowanej analizy dotyczącej przetok płynowych w wyniku postrzałów podczas wojny w Wietnamie / 34 / mówią, że ponad połowa płynotoków występuje w miejscu innym niż tor pocisku. 72% przetok rozwija się w ciągu 2 tygodni od urazu i 44% spośród nich ulega samoistnemu zamknięciu. Najbardziej zagrożone powstaniem przetoki są postrzały przebiegające z naruszeniem układu komorowego mózgu. Przetoki powstałe w miejscu przelotu kuli wymagają dokładnego odsłonięcia rany i szczelnego zeszycia opony twardej. W przypadku płynotoku przez podstawę czaszki dokładnie prześledzić należy drogę wycieku płynu i przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego rozważyć możliwość założenia drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Upust płynu stwarza niekiedy możliwość samoistnego zamknięcia przetoki. Innymi ranami przebiegającymi z dużym ryzykiem płynotoku i infekcji są zdaniem autorów te przebiegające z uszkodzeniem zatok obocznych nosa. Autorzy wykazali że 28% takich ran przebiega z wystąpieniem przetoki, a w tej grupie chorych powikłania infekcyjne występują u 28% chorych. Ryzyko powikłań infekcyjnych u chorych z przeszywającymi urazami czaszki jest duże i wynika ono z obecności zanieczyszczonych ciał obcych, skóry, włosów i fragmentów kości dostających się do mózgu wraz z odłamkami pocisku. Wprowadzenie do użytku sulfonamidów przed II Wojną Światową sprawiło, że wszystkie prace od tego czasu dotyczące tej problematyki były z profilaktycznym zastosowaniem antybiotyków i sulfonamidów. Publikacje gdzie nie stosowano profilaktycznie antybiotyków odnoszą się do okresu sprzed I Wojny Światowej. Kaufman i wsp. / 28 / dokonali przeglądu piśmiennictwa na ten temat i stwierdzili, że częstość infekcji w okresie przed I wojną Światową wynosiła 58,8%. W czasie II Wojny podawano miejscowo puder sulfonamidowy i/lub sulfonamidy pozajelitowo, redukując częstość powikłań zapalnych do 21%-31%. Dodatkowe zastosowanie penicylliny zmniejszyło takie ryzyko do 5,7% –13%. Współczesne piśmiennictwo dotyczące urazów cywilnych i wojskowych z zastosowaniem najnowocześniejszych generacji antybiotyków określa ryzyko takie na 4% – 11%. Ryzyko powstania ropnia mózgu wynoszące w czasie II Wojny 8,5% zmniejszyło się wspócześnie do 1,6% –3,1%. Analiza 1133 chorych z postrzałami głowy w czasie wojny w Wietnamie wykazała, że tylko u 37 /3%/ doszło do powstania ropni mózgu, a u 6 spośród nich znalezione zostały one przypadkowo podczas badania pośmiertnego / 34 /. Z kolei analiza 435 ofiar wojny irańsko-irarckiej z postrzałowymi ranami głowy wykazała ze wśród 71 śmiertelnych powikłań 25 chorych zmarło z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Levi i wsp. / 32 /opisując postrzałowe rany głowy doznane w czasie wojny libańskiej stwierdzili powikłania w postaci zapalenia opon mózgowych u 8% chorych, a powstanie ropni mózgu u 1 chorego. Mniejsze ryzyko infekcji zdaniem Benzel i wsp. / 9 / obserwuje się po urazach niewojennych. Autorzy opisali 120 przypadków postrzałów przeszywających głowy leczonych bez wikłających zapaleń opon mózgowych czy ropni mózgu. U 54 chorych którzy przeżyli postrzał obserwowano jedynie 3 powierzchowne ropienia powłok. Ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych jest zdaniem autorów największe w okresie do 3 tygodni po urazie choć w rzadkich przypadkach ropień mózgu wytworzyć się może i po wielu latach. Obserwowane zmniejszenie ilości powikłań infekcyjnych związane jest nie tylko z wprowadzeniem nowych generacji antybiotyków podawanych profilaktycznie lecz również z lepszym postępowaniem chirurgicznym. O ile w czasie I Wojny doktryną przy przeszywających urazach czaszki było jedynie dokładne zeszycie czepca scięgnistego to w czasie II Wojny dokładano starań aby szczelnie zeszyć również i twardówkę. Duże znaczenie ma również dokładne chirurgiczne opracowanie rany. Interesujące są również zestawienia przyczyn infekcji dokonane przez Kaufman i wsp. / 28 którzy stwierdzili, że wśród 506 ciał obcych usuniętych z jamy czaszki zakażenie Staphyllococcus epidermidis stwierdzono w 75% przypadków. W grupie opisanej przez Arabi i wsp. / 7 / wojna irańsko-iracka / 20% usuniętych ciał obcych było zainfekowanych i najczęściej stwierdzano Staphylococcus, Acinetobacter i Streptococcus. Fragmenty kostne najczęściej zakażone były Staphylococcus, a ciała obce usunięte z mózgu Acinetobacter i Streptococcus. Kaufman i wsp. / 28 / opisują także badania bakteriologiczne u 34 ofiar wojny wietnamsskiej z ropniami mózgu, wykazując w posiewie obecność gram ujemnych pałeczek u 18 chorych, a gram dodatnich ziarniaków u 16. Autorzy podkreślają że infekcje beztlenowe opisywane były jedynie wśród ofiar walki pod El Alamanem w 1942, jednak brak jest wytłumaczenia tego faktu. Kaufman i wsp. / 28 / widzą ścisłą zależność pomiędzy częstością powikłań infekcyjnych, a ciałami obcymi w jamie czaszki dlatego zalecają o ile to możliwe ich operacyjne usuwanie. Opinii takiej nie potwierdzają obserwacje Gonul i wsp. / 22 / opisujących 148 ofiar konfliktu na południowowschodniej Anatolji w latach 1992-1994, u których podczas chirurgicznego opracowania rany nie poszukiwano wgłobionych ciał obcych. Ogólna częstość infekcji w tej grupie wynosiła 11% w tym u 7% u których usuwano ciała obce, a tylko u 4% u których pozostały one w jamie czaszki. W odniesieniu do profilaktycznie podawanych antybiotyków Kaufman i wsp. / 28 / przeprowadzili ankietę wśród chirurgów stwierdzając, że 87% spośród nich stosuje cephalosporyny, 24% chloramphenicol, 16% penicylliny, 12% aminoglikozydy i 6% vankonycynę. Od wielu lat dyskutowany jest problem celowości profilaktycznego podawania leków p-drgawkowych po zamkniętych urazach głowy. Mniej wątpliwości jest w przypadku urazów przeszywających przebiegających z uszkodzeniem mózgu, kiedy leczenie takie zazwyczaj jest stosowane. Salazar i wsp. / 45 / dokonali analizy piśmiennictwa na temat przeszywających urazów głowy dotyczącego wojen przebiegających w XX wieku, stwierdzając że mimo wielkich postępów w leczeniu takich chorych częstość pojawienia się wczesnych i odległych napadów padaczkowych nie zmieniła się. Zdaniem autorów 30-50% chorych ma napady padaczkowe w tym u 4%-10% pojawiają się one w pierwszym tygodniu, a u 80% pierwszy napad pojawia się w okresie 2 lat po postrzale. Po 3 latach ryzyko wystąpienia napadów wyraźnie się zmniejsza, lecz nadal wynosi 5%. Ryzyko wystąpienia padaczki po urazach nieprzeszywających jest mniejsze i wynosi 4% do 42%. W długofalowej analizie chorych z napadami po ranach przeszywających okazuje się, że 50% spośród nich przestaje mieć napady w ciągu 15 lat. Inną częstość występowania padaczki wczesnej / do 7 dni/ i późnej podaje Adelone i wsp. / 3 /. W grupie 50 chorych z napadami pourazowymi u 37 chorych pierwszy napad wystąpił w pierwszym tygodniu, a u 13 w czasie kolejnego. Wśród rannych w Wietnamie 10% miało pierwszy napad w ciągu pierwszego tygodnia. Autorzy uważają że charakter rany oraz jej kliniczna, radiologiczna i chirurgiczna charakterystyka nie mogą być uznawane jako czynniki ryzyka pojawienia się wczesnej padaczki pourazowej. Inaczej jest w przypadku napadów odległych, gdzie czynnikami ryzyka są: uszkodzenie okolicy ciemieniowej, rozległość uszkodzenia tkanki, stan świadomości i rodzaj ubytków neurologicznych. Innymi czynnikami ryzyka są pozostawione ciała obce w mózgu oraz obecność krwiaka śródmózgowego. W retrospektywnej analizie 157 /32%/ spośród opisanych 489 ofiar wojny irańsko-irackiej Arabi i wsp. / 7 / analizowali wpływ tych czynników na wystąpienie padaczki pourazowej. Wykazali, że brak jest wystarczających dowodów aby uznać, że typ urazu, miejsce rany wlotowej, wiek chorego, ilość uszkodzonych płatów, powikłania krwotoczne i pozostawione ciała obce mają wpływ na wystąpienie padaczki pourazowej. Udowodnili jedynie że stopień świadomości chorego / skala Glasgow / oraz obecność ubytków neurologicznych ma bezpośredni związek z częstością pojawienia się padaczki pourazowej. W grupie chorych z niepenetrującymi urazami czaszki nie wykazano wpływu profilaktycznego stosowania phenytoiny, phenobarbitalu czy carbamazepiny na częstość pojawienia się napadów odległych. Brak jest zdaniem autorów wystarczających dowodów aby uznać taką opinię dla urazów przeszywających bowiem w grupie tej ryzyko wystąpienia padaczki jest znacznie większe. W operacyjnym leczeniu chorych po przeszywających urazach głowy możliwe jest w celu otwarcia czaszki wykonywanie kraniotomi lub kraniektomii. Znaczenie tych technik dla rokowania u chorych po urazach wojennych badali Rish i wsp. / 39 /. Rutynową techniką było otwarcie czaszki drogą kraniektomii rozpoczynaną od miejsca rany wlotowej. Grupę kontrolną stanowiło 63 chorych u których czaszkę otwierano drogą kraniotomii. Autorzy nie wykazali wpływu techniki otwarcia czaszki na śmiertelność i wyniki leczenia. Należy pamietać, że wybór kraniotomii jako metody wiąże się z odroczoną operacją plastyczną przywracającą ciągłość kości sklepienia czaszki. Rish i wsp. / 39 / badali także powikłania medyczne i kosmetyczne po operacjach plastycznych czaszki. Autorzy wykazali, że prawdopodobieństwo powikłań wzrasta jeśli bezpośrednio po urazie obserwowano płynotok lub infekcję. W analizowanej grupie chorych wykazali lepsze wyniki leczenia u tych u których operację plastyczną przeprowadzano później niż rok po pierwszej operacji / 4% powikłań/. W grupie w której leczenie podejmowano wcześniej, powikłania wystapiły u 20% pacjentów. U chorych u których nie obesrwowano powikłań ropnych czy płynotoku czas przeprowadzenia operacji plastycznej nie miał znaczenia dla wyników leczenia. Autorzy zwracają również uwagę na różnice pomiędzy urazami wojennymi i cywilnymi. Ich zdaniem, te ostatnie zadane są pociskami o niskiej szybkości początkowej i często są wynikiem próby samobójczej. Zadawane są one z bliskiej odległości w kontrolowanych warunkach i są zazwyczaj leczone w nowoczesnych szpitalach. Autorzy uważają, że istotniejsze niż agresywne leczenie chirurgiczne jest intensywne leczenie pooperacyjne z zastosowaniem monitorowania ciśnienia śródczaszkowego i intensywnego leczenia przeciwobrzękowego. Podobnego zdania jest Hubschmann i wsp. / 26 /, którzy w grupie leczonych pacjentów ograniczali ingerencje chirurgiczną i nie zawsze starali się usuwać odłamki i ciała obce. Autorzy uważają, że agresywne leczenia z usuwaniem ciał obcych i plastyką rezerwowane być powinno dla chorych zdolnych do funkcjonalnego wyzdrowienia. Odstępstwem od tej reguły jest obecność krwiaka wewnątrzczaszkowego, który zdaniem autorów w każdym przypadku powinien być usunięty. Obecność krwiaka zawsze prowadzi do wystąpienia efektu masy i nadciśnienia sródczaszkowego, co zawsze pogarsza rokowanie. Ważny ich zdaniem jest również czas podjętego leczenia operacyjnego, które podejmowane powinno być jak najszybciej. Potwierdzeniem tej opinii są badania Hubschmanna i wsp. / 26 / którzy wykazali, że pourazowe krwiaki wewnątrzczaszkowe powstają najczęściej pomiędzy 3 a 6 godziną od urazu. URAZY GŁOWY Wstrząśnienie mózgu Całkowita utrata przytomności zaistniała po mocnym, tępym urazie głowy stanowi decydujący objaw wstrząśnienia mózgu. Następuje zwiotczenie mięśni, wypadnięcie odruchów obronnych oraz brak reakcji na wszelkie inne bodźce. Występują bóle głowy, zawroty, mdłości, czasami wymioty. Są to już objawy obrzęku mózgu będącego reakcją na uraz tkanki mózgowej. Innym objawem często występującym po wstrząśnieniu mózgu jest luka w pamięci obejmująca zdarzenia, jakie miały miejsce bezpośrednio przed wypadkiem. Choremu grozi wiele niebezpieczeństw : - krwawienie mózgu -utrata przytomności - zachłyśnięcie (wchłonięcie do drzewa oskrzelowego) - bezdech. Postępowanie polega na: · kontroli stanu poszkodowanego; · zapewnieniu spokoju. W razie potrzeby trzeba być przygotowanym do przeprowadzenia reanimacji. Otwarte zranienia czaszkowo - mózgowe. Gdy w czasie urazu siła uderzenia koncentruje się na stosunkowo małej powierzchni, dochodzi do uszkodzenia skóry, kości czaszki i mózgu. Krwawiące rany spotyka się najczęściej na czole lub owłosionej skórze głowy. Uszkodzenie powierzchni mózgu prowadzi do obrzęku i utraty przytomności. Postępowanie W przypadku bezdechu przystępuje się natychmiast do sztucznego oddychania. Ranę na głowie przykrywa się bez ucisku jałowym materiałem opatrunkowym. Sterczące w ranie czaszki ciała obce pozostawia się na miejscu. Nakładając opatrunek trzeba uważać, aby nie ucisnąć naruszonej okolicy czaszki czy obnażonej tkanki mózgowej. Wypadniętego fragmentu mózgu nie należy dotykać, a tym bardziej próbować go wcisnąć z powrotem do wnętrza czaszki. Złamanie podstawy czaszki. Typowym mechanizmem tego uszkodzenia jest uderzenie głową w przednią szybę samochodu nie przypiętego pasem bezpieczeństwa pasażera, podczas zderzenia czołowego. Częstym objawem jest wyciek krwi z nosa, ust i uszu. Krew bywa zmieszana z płynem mózgowo- rdzeniowym. Czasem pojawiają się (w dwie godziny po wypadku) krwiaki oczodołów. Może, ale nie musi dojść do utraty przytomności. Mogą pojawić się zaburzenia oddechu. Ważna jest również groźba zakażenia. Postępowanie Najważniejsza jest kontrola czynności życiowych. Jeśli pacjent oddycha, układa się go na boku, jeśli nie - przystępuje się do zabiegów reanimacyjnych. Ważne jest, aby nie obmywać sączącej się krwi, gdyż dla przybyłego lekarza może być ona jedynym objawem złamania podstawy czaszki. Urazy głowySkutki urazów głowy mogą być bardzo różnorodne - poczynając od lekkiego stopnia stłuczeń i zranień, poprzez wstrząśnienie mózgu i otwarte złamania sklepienia czaszki, a skończywszy na ciężkim uszkodzeniu tkanki mózgowej. Ważne jest, aby pamiętać, że rozległość i zakres widocznych obrażeń, z reguły nie jest równoznaczne ze stopniem uszkodzenia struktur anatomicznych położonych głębiej. Urazy czaszkowo- mózgowe Obrażenia głowy i szyi stanowią najczęstszy powód uszkodzeń mózgu i rdzenia kręgowego. Bardzo rozległe i ciężkie urazy są związane z wysoką śmiertelnością (aż 46% na miejscu wypadku, a 40-50% w trakcie leczenia szpitalnego). Urazy czaszkowo- mózgowe stanowią stosunkowo najczęstszą przyczynę zgonu w nagłych wypadkach (głównie komunikacyjnych). Mózg i rdzeń kręgowy stanowią ośrodkowy układ nerwowy, który kontroluje pracę całego organizmu. Jest on doskonale chroniony przez czaszkę, kręgosłup i otoczkę składającą się z trzech opon mózgowo- rdzeniowych. Jednak w wyniku urazu może dojść do uszkodzenia nie tylko struktur chroniących, ale i samego mózgu poprzez przerwanie ciągłości tkanek oraz działanie fali ciśnienia osiągającej wielkość 1,5-4,5 atmosfery. W wyniku działania sił dochodzi do zniszczenia połączeń między komórkami nerwowymi, stłuczenia, głównie płatów czołowych i skroniowych, uszkodzenia naczyń krwionośnych, powodujących krwawienie do różnych części mózgu. W przypadku urazów ciężkich dochodzi do niedotlenienia i utraty krwi. Często obrażeniom głowy towarzyszy spożycie alkoholu. Należy pamiętać, że stan upojenia alkoholowego może maskować zaburzenia świadomości, które są wynikiem urazu mózgu. Urazy czaszkowo-mózgowe mogą mieć postać uszkodzenia zamkniętego, wte... |
Menu
|