urazy-cz2, medycyna sportowa

11

Stany przeciążeniowe i „urazy przewlekłe”, przetrenowanie

              Już od kilkudziesięciu lat wiadomym jest, iż osiągnięcie zadowalającego wyniku sportowego bez dozwolonego lub i nie wspomagania treningu jest niemożliwe. Efektem tego jest balansowanie na pograniczu fizjologii i patologii. To z kolei prowadzi do gwałtownego wzrostu częstości urazów w sporcie.

              O ile ostry uraz wiąże się najczęściej z całkowitą niezdolnością do wykonywania ćwiczeń fizycznych, o tyle „uraz przewlekły” bardzo często bywa lekceważony przez sportowca, a i niejednokrotnie lekarzy. Ale i w przypadku ostrych urazów bardzo często dochodzi do lekceważenia zaleceń pooperacyjnych – zbyt szybko rozpoczyna się treningi, są one zbyt intensywne, powszechne jest stosowanie blokad przeciwbólowych. Również przygotowanie przedoperacyjne często jest niewłaściwe. Wszystko to wynika z powszechnej pogoni za pieniądzem – w końcu każdy zawodnik wie, że dobrobyt dalszego życia jego i jego rodziny zależy od kapitału zgromadzonego przez kilka lat startów. Tak więc każdy tydzień przerwy, każde opuszczone zawody wiążą się z wymiernymi stratami finansowymi. Niejednokrotnie zawodnicy są osobami będącymi pod silną presją środowiska – chęć imponowania znajomym pozbawia zawodnika zdolności racjonalnego podejścia do własnego zdrowia. Również smutnym jest fakt, iż niewielu sportowców przedkłada sławę nad pieniądze – pamiętamy jak jeszcze kilka lat temu piłkarze grający w ligach zagranicznych grając w reprezentacji kraju starali się jak najbardziej oszczędzać wiedząc, że każdy uraz  i przerwa w występach klubowych pozbawi ich części zarobków.

              Również opinia społeczna, a szczególnie dziennikarze sportowi, którzy potrafią zarówno oddziaływać na kibiców, jak i zawodników, powoduje postępowanie brutalizacji sportu. Zawodnik, który np. w sposób niezauważalny dla sędziego sfauluje zawodnika nie jest piętnowany mianem nieuczciwego brutala, ale uzyskuje sławę twardego i nieustępliwego.

              Obserwowana np. w naszym kraju postępująca brutalizacja piłki nożnej ma bardzo złożone przyczyny. Jedną z ważniejszych jest sytuacja finansowa klubów. Pojawiający się i znikający jak meteory prezesi pragną tylko sukcesów – nie opłaca się im prowadzić drużyn juniorów, które najczęściej są deficytowe. Z kolei mniejsze kluby niepowodzenia drużyn seniorów pragną zrekompensować sukcesami drużyn juniorów (czy jeszcze młodszych), co wiąże się z możliwościami uzyskiwania całkiem niezłych dochodów z transferów wybijających się zawodników do większych klubów. Z kolei prościej jest osiągnąć szybki sukces z drużyną „walecznych” ale źle wyszkolonych technicznie przerośniętych brutali. Z kolei jednak rezygnacja z współzawodnictwa młodych sportowców mogłaby ich zniechęcić do dalszych treningów. I tu mamy do czynienia z typowym błędnym kołem – z jednej strony rywalizacja juniorów jest szkodliwa, z drugiej – wskazana. Być może pewnym rozwiązaniem byłoby zaniechanie rozliczania trenerów drużyn juniorów z doraźnych sukcesów na rzecz doceniania efektów długotrwałych.

              Przerażeniem napawa postawa samych sportowców – np. piątkowy (19.01.2001.) dodatek do Gazety Wyborczej – Gazeta Sport zamieszcza artykuł o jednym z najlepszych polskich obrońców ostatnich lat – Tomaszu Łapińskim. Oto kilka cytatów:

1.      Ścięgno Achil­lesa bolało mnie jednak coraz bardziej. Poprosiłem lekarza o specjalne zastrzy­ki ze sterydów. To zwykle pomaga, u mnie jednak nie dało efektu. Robiłem wszystko, żeby grać, bo przecież zmie­niłem klub i chciałem pokazać się z naj­lepszej strony. Później okazało się, że już wtedy grałem z naderwanym ścięg­nem. Pojechałem z drużyną na mecz z Lechem w Poznaniu, ale nawet nie do­kończyłem rozgrzewki, bo z bólu nie mogłem biegać. Już wcześniej słysza­łem takie charakterystyczne skrzypie­nie ścięgna.

2.      Wystartowałem do piłki, po czym usłyszałem trzask i poczułem ból. Od razu wiedziałem, że poszło mi ścięgno. Nad piętą widać by­ło dziurę. Po kilku dniach przeszedł kolejny zabieg. Lekarze stwierdzili, że ścięgno zostało wyrwane z kości. W miejscu, w którym poprzednio było operowane, trzymało się bardzo dobrze.

3.      Co jest przyczyną tak dużej liczby ura­zów? - Sam nie wiem. Chyba trochę zmęczenie organizmu, bo przecież od 14 lat gram w ekstraklasie. Na pewno jednak mam ogromnego pecha.

Doszliśmy więc do pojęcia stanów przeciążeniowych. Uszkodzenia te powstają powoli, rozwijają się np. przez cały sezon i są skutkiem obciążeń oraz mikrourazów, które wynikają z obciążeń działających na stawy i mięśnie. Jeśli dobry napastnik jest faulowany ok. 20 razy w ciągu meczu, a meczy rozgrywa ok. 50 w sezonie, to liczba urazów, na które narażony jest jego organizm jest przerażająca. A jeśli dodamy do tego faule niezauważone przez sędziego, urazy odniesione przy interwencjach obrońców zgodnych z przepisami, urazy na treningach, autourazy to okaże się, że na różnego rodzaju przeciążenia związane z wykonywaniem sportu zawodnik jest narażony przeciętnie raz na godzinę!

Bardzo często stany przeciążeniowe są także wynikiem niedoleczenia lub, co gorsza, braku właściwego leczenia, z pozoru drobnych uszkodzeń - najczęściej stłuczenia lub skręcenia stawu. Takie "drobne" uszkodzenia są z reguły bagatelizowane przez zawodników, a bywa i tak, że także przez lekarzy! Każde skręcenie stawu powinno być unieruchomione, a stłuczenie, przy którym występuje obrzęk stawu, zdiagnozowane przez lekarza, najlepiej znającego się na tym, czyli ortopedę, chirurga lub specjalistę medycyny sportowej. Niebezpieczne są także stłuczenia mięśni, bo przy ich niewłaściwym leczeniu w mięśniu tworzy się duża blizna, która osłabia mięsień. Pamiętać trzeba, że nawet drobne dolegliwości bólowe stawów lub mięśni mogą być wstępem do poważniejszych problemów i lepiej z diagnostyką i leczeniem nie czekać do końca sezonu. Wcześnie i skutecznie leczone uszkodzenia są gwarancją, że zawodnik długo jeszcze będzie mógł być w pełni aktywnym fizycznie.

Przyczyny przeciążeń narządu ruchu:

1) Wady wrodzone

i)                                Nierówność kończyn

ii)                              Wady stóp

iii)                           Zaburzenia osi stawów

iv)                            Boczne skrzywienie kręgosłupa

v)                              Choroby mięśni

vi)                            Zaburzenia rozwoju stawów

1) Wady nabyte

i)                                Płaskostopie

ii)                              Kolana koślawe lub szpotawe

iii)                           Młodzieńcza kifoza

iv)                            Jałowe martwice kości

v)                              Zespoły bólowe (np. w przebiegu chorób narządów wewnętrznych)

vi)                            Zaburzenia ukrwienia i unerwienia obwodowego

2) Przyczyny zewnątrzustrojowe

i)                                Przeciążenia treningowe

ii)                              Nieznajomość biomechaniki ciała

iii)                           Nieznajomość ergonomii wysiłków fizycznych

iv)                            Nieprawidłowa organizacja treningu

v)                              Brak przestrzegania higieny wysiłków fizycznych i higieny pracy

              W przypadku mięśni zaciera się granica pomiędzy ostrym i przewlekłym uszkodzeniem mięśnia. Zwykle najpierw mamy do czynienia z ostrym uszkodzeniem mięśnia (jak opisano w innym wykładzie), w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia części mięśnia. Niewłaściwe jego leczenie (np. nieopróżnienie krwiaka, podawanie środków miejscowo znieczulających) czy też kontynuowanie obciążenia już uszkodzonego mięśnia powodują zwiększenie obszaru uszkodzenia. Powstały ubytek w mięśniu zawsze wypełnia się blizną łącznotkankową, co przy dużej rozległości znacznie upośledza funkcje mięśnia.

              Czynniki powodujące degenerację mięśni szkieletowych:

1) Choroby mięśni

2) Wstrzyknięcia domięśniowe środków znieczulających, szczególnie preparaty z katecholaminami (połączenia wydłużające okres działania znieczulenia) lub powtarzanie wstrzyknięć

3) Urazy bezpośrednie

4) Nadmierne wysiłki fizyczne

Z chorób mięśni, szczególnie predysponujące do wystąpienia uszkodzenia mięśnia nawet pod wpływem błahego urazu należy wymienić: włośnicę, gruźlicę, dur brzuszny i niektóre zakażenia.

Niedokrwienie, niezależnie od przyczyny, zawsze doprowadza do określonego zwyrodnienia mięśnia. Najczęstszą postać stanowi powysiłkowa martwica mięśni – np. martwice przedniej części goleni (tzw. zespół mięśnia piszczelowego przedniego). Choroba objawia się ostrym obrzękiem, bolesnością oraz uczuciem porażenia po okresie intensywnych ćwiczeń mięśni przedniego przedziału goleni.

Przypuszcza się, iż nadmierne wysiłki, szczególnie niewytrenowanych mięśni uwalniają nadmiar produktów przemiany materii, co prowadzi do czasowego obrzęku mięśni. Ponieważ mięśnie zamknięte są w sztywnych przedziałach powięziowych, więc rozwija się niedokrwienie i w konsekwencji martwica.

Pourazowe kostniejące zapalenie mięśni stanowi swoistą postać uszkodzenia mięśni szkieletowych. Choroba wiąże się zazwyczaj z wykonywaniem pewnych czynności czy zawodów, przy czym zajęciu ulegają mięśnie poddawane powtarzającym się wielokrotnie urazom – np. powstawanie skostnień w obrębie przywodzicieli ud u jeźdźców, w obrębie mięśnia naramiennego i piersiowego u strzelców itp.

Łokieć tenisisty jest zwyczajową nazwą zespołu bolesności bocznego przedziału stawu łokciowego. W tym miejscu mają przyczepy mięśnie prostowniki nadgarstka. Mikrourazy przyczepów mięśniowych uznaje się za przyczynę tego schorzenia. Są one spowodowane forsownym wykonywaniem określonych czynności, częściej występują u mężczyzn, na ogół też wiążą się z wykonywaniem określonego zawodu (tenisiści, muzycy, stomatolodzy, masażyści).

Leczenie opiera się na wyeliminowaniu niekorzystnych ruchów, czasami konieczne jest krótkotrwałe unieruchomienie łokcia w opatrunku gipsowym (do 3 tygodni). W stanach ostrych stosuje się ostrzykiwania łokcia środkami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi. Pomocne również są zabiegi fizykoterapii. Gdy dolegliwości zmniejszają się, łokieć należy smarować maściami rozgrzewającymi i przeciwzapalnymi. Postępowanie to przynosi zazwyczaj zadowalające rezultaty.

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze stosuje się leczenie operacyjne.

Przewlekłe uszkodzenia więzadeł są przede wszystkim związane z niedocenianiem ich roli, a co za tym idzie, lekceważeniem urazów i uszkodzeń więzadeł.

W przypadku ostrego uszkodzenia więzadła występuje zwykle silna bolesność co wraz z częstym brakiem zmian w typowym badaniu radiologicznym zdecydowanie utrudnia rozpoznanie ciężkości urazu.

Tak więc niejednokrotnie leczenie urazów więzadeł jest zbyt krótkie – po ustąpieniu bolesności oraz towarzyszącego urazowi obrzęku wydaje się, iż sytuacja wróciła całkowicie do normy. Czasem jednak dochodzi do naderwania więzadła – co wymaga dłuższego unieruchomienia. Zaniechanie leczenia w takiej sytuacji powoduje stopniowe poszerzanie się uszkodzenia i w końcu zerwania więzadła. Inną możliwością jest powstanie blizny łącznotkankowej, zmieniającej długość więzadła, co w ostatecznym rozrachunku prowadzi do braku stabilności stawów i bądź zaburzenia ruchomości, bądź też skłonności do zwichnięć (tzw. nawykowe zwichnięcie lub „wypadanie” stawu).

Entezopatie (inaczej zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mięśni do kośćca) są wynikiem działania zbytnich naprężeń i obciążeń jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Istotą choroby jest uwalnianie się z chorobowo zmienionego podłoża chrząstki czy pozbawionej okostnej kości, pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczenie wyrwa­nych włókien wraz z komórkami chrząstki czy kości w głąb ścięgna powoduje patolo­giczne kościotworzenie - powstawanie tzw. entezofitów, czyli swoistych wyrośli kost­nych. Opisany proces chorobowy osłabia wydolność ścięgna, w wyniku czego może ono ulec przerwaniu w miejscu połączenia ścięgnisto-kostnego.

Do chwili obecnej na temat entezopatii panuje wiele nieporozumień i z reguły wię­kszość bliżej nie sprecyzowanych bólów kończyn po intensywnych wysiłkach fizycz­nych (powodowanych entezopatiami) przypisuje się tzw. „zakwaszeniu mięśni" lub kładzie na karb „podrażnienia" okostnej. W tym miejscu należy wyjaśnić, że w przeciwieństwie do zwykłych wyrośli kostnych entezofit nie jest wynikiem procesu odokostnowego tworzenia się kości.

Objawy kliniczne - nie są patognomoniczne, poza miejscową, różnie nasiloną bolesnością, przeto ważne znaczenie może mieć badanie radiologiczne.

Zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych

Zespół ciasnoty przedziału powięziowego (zcpp) określa stan, w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie jakiegoś przedziału anatomicznego kończyn, do­chodzi do zaburzenia krążenia krwi oraz zaburzeń unerwienia i czynności mięśni.

Głównym czynnikiem patogennym jest zwiększenie ciśnienia tkankowego, czy to w wyniku zmniejszenia objętości danego przedziału anatomicznego, czy też powięk­szenia się jego zawartości. Siła nacisku potrzebna do wywołania zcpp uzależniona jest od wielu czynników, wśród których wymienia się na pierwszym miejscu czas trwania ucisku, szybkość metabolizmu tkankowego, tonus naczyniowy oraz miejscowe ciśnienie krwi. Do zaburzeń funkcji nerwów dochodzi zaledwie po uptywie 30 minut istnienia niedokrwienia, zaś do nieodwracalnych zaburzeń ich czynności po upływie 12 - 24 godzin całkowitego niedokrwienia. Zaburzenia czynności mięśni występują po upływie 2-4 godzin niedokrwienia, zaś zmiany nieodwracalne już po upływie 4-12 godzin.

Przyczyny zespołu przedziałów powięziowych pogrupować można w następujący sposób:

I)                   Zmniejszenie objętości przedziału powięziowego:

1)                  naprawa ubytków powięzio­wych,

2)                  obcisłe opatrunki,

3)                  miejscowy ucisk zewnętrzny.

II)                Zwiększenie zawartości przedziału powięziowego:

1)                  Krwawienie

a)                               rozległe uszkodzenie naczyń,

b)                              zaburzenia krzepnięcia krwi.

2)                  Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

a)                               obrzęk poniedok­rwienny,

b)                              nadmierna praca,

c)                               uraz,

d)                              oparzenie,

e)                               leki podane donaczyniowo,

f)                                zabiegi operacyjne.

3)                  Podwyższone ciśnienie w naczyniach włosowatych

...