urazy, Ratownictwo medyczne, Neurologia, Neurologia

Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów
głowy
Zmiany ekspansywne
Zmiana ekspansywna w postaci krwiaka nadtwardówkowego i pod-
twardówkowego musi być wcześnie wykryta.
Początkowo ucisk półkuli mózgu powoduje przeciwstronne obja-

wy ogniskowe, po czym następuje pogarszanie stanu przytomności
(GCS), a w końcu wgłobienie tożstronnego haka do wcięcia namiotu –
co powoduje tożstronne uszkodzenie nerwu III.
Dalsza ekspansja prowadzi do obustronnego wgłobienia i ucisku pnia

mózgu.
Objawia się prężeniami odmóżdżeniowymi i reakcją Cushinga (brady-

kardia i nadciśnienie), po której następuje niedociśnienie i moczówka
prosta.
Rzadko zmiana ekspansywna powoduje tożstronny niedowład przez

przemieszczenie pnia mózgu i ucisk o przeciwstronny wolny brzeg na-
miotu (wcięcie Kernohana).
Krwiak nadtwardówkowy
Typowo po urazie głowy występuje natychmiastowa utrata przytom-

ności, po której następuje przerwa jasna, a później postępujące pogar-
szanie stanu świadomości.
Jest to krwotok tętniczy (zwykle w miejscu złamania czaszki zostaje ro-

zerwana gałąź tylna tętnicy oponowej środkowej).
Krwawienie jest zewnątrztwardówkowe i odwarstwia oponę twardą

od wewnętrznej powierzchni kości czaszki, uciskając mózg.
Obrazowanie
TK

Dwuwypukła zmiana zewnątrztwardówkowa o dużej densyjności.

Niektóre mają komponenty hipodensyjne, „objaw zawirowania” (
swirl
sign
) wskazujący na podostre krwawienie.
Nie przekracza linii szwów kostnych.


W 20% przypadków może pojawić się lub powiększyć z opóźnieniem
do 36 godzin.
U 50% jest związany z innymi zmianami, np. stłuczeniami

contre-coup
,
krwiakiem podtwardówkowym i SAH.
Postępowanie
Jest to prawdziwy neurochirurgiczny stan nagły: jeśli to konieczne, re-

suscytacja podczas przenoszenia pacjenta.
Zabieg chirurgiczny: otwór trepanacyjny nad punktem pterion (aby

mieć pewność, że późniejsze krwawienie będzie się wydostawać, za-
miast dalszego powiększania skrzepu), a następnie kraniotomia i ewa-
kuacja krwiaka.
Efekt końcowy
Zależy od stanu przedoperacyjnego.


Stan pacjentów z obustronnie poszerzonymi, areaktywnymi źrenicami
może się poprawić, jeśli zabieg jest przeprowadzony natychmiast.
Jeżeli GCS przed zabiegiem ≥8, 90-100% szans na wyzdrowienie. Je-

śli GCS <8, współczynnik śmiertelności – 30%, dobry efekt końcowy
– 50-60%.
Ostry krwiak podtwardówkowy
Powstaje w wyniku silnego urazu, np. upadku z wysokości lub wypad-

ku komunikacyjnego.
Największy współczynnik śmiertelności spośród pourazowych zmian

ekspansywnych.
Natychmiastowa utrata przytomności z postępującym pogorszeniem

w GCS.
Jest to krwotok tętniczy i żylny ze stłuczenia kory mózgu, tętnic i żył

mózgowych.
291


Krwawienie występuje między oponą twardą a mózgiem, z dodatko-
wym uszkodzeniem mózgu.
Obrazowanie
TK: sierpowata hiperdensyjna zmiana. Może przekraczać szwy i roz-

ciągać się do szczeliny międzypółkulowej i nad namiot móżdżku.
Nadostre, czyli aktywne krwawienie może mieć niską densyjność.
Niedokrwistość i koagulopatia mogą powodować ostre izodensyjne

krwotoki.
Postępowanie
Pilna kraniotomia z dużym płatem kostnym, uwidaczniająca cały

krwiak i uszkodzoną korę w celu ewakuacji i hemostazy.
Obrzęk mózgu jest częsty i może wymagać lobektomii czołowej lub

skroniowej w celu odbarczenia i usunięcia płata kostnego.
U pacjentów zwykle konieczne jest przeprowadzenie pooperacyjnej

wentylacji mechanicznej i monitorowanie ICP.
Efekt końcowy
Zależy od:
stanu przytomności;


rozległości uszkodzenia mózgu;

Śmiertelność 50-70%. Dobry efekt końcowy u 20-40%.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
Późne następstwo niewielkiego/umiarkowanego urazu głowy, zwykle
stopnia wtórnego obrzęku.

u osób starszych.
Pacjenci często nie pamiętają lub ignorują uraz głowy o małej energii

kinetycznej, przebyty 4-8 tygodni wcześniej.
Następuje stopniowa ewolucja:

y
bólów głowy;
y
pogorszenia funkcji poznawczych;
y
ataksji;
y
niedowładu połowiczego;
y
Obrazowanie
TK: zmiana hipo- lub izodensyjna, która może być wieloprzedziałowa.
Postępowanie
Deksametazon 4 mg 4 x dz.
upośledzenia stanu przytomności.


Ucisk kory, przemieszczenie linii środkowej i przeciwstronne wodogło-
wie (spowodowane uciśnięciem komory III) wskazują na konieczność
zabiegu operacyjnego.
Drenaż przez otwory trepanacyjne ± dren podtwardówkowy.


Reoperacja jest konieczna u 10-15%, a kolejny zabieg u 5%.

Krwiak śródmózgowy
Rozwija się w wyniku dużego stłuczenia lub uszkodzenia naczynia.
Powikłania, zwykle u osób starszych: ropniak podtwardówkowy, <1%.


Postępowanie zależy od stanu klinicznego i nasilenia efektu masy.

Ewakuacja chirurgiczna przez kraniotomię jest wskazana przy ewi-
dentnych objawach ogniskowych bądź

GCS.
Inne powikłania
Stłuczenia kory spowodowane uderzeniem mózgu o nierówną po-

wierzchnię kości lub opony twardej. Najczęstsze miejsca to przednio-
-dolna część płata skroniowego i czołowego.
Mniej częste są uszkodzenia przystrzałkowe albo grzbietowej części

pnia mózgu.
Mogą być mnogie i obustronne.


Często związane z ostrym krwiakiem podtwardówkowym i krwiakiem
zewnątrztwardówkowym.
Mogą przekształcać się w zmiany ekspansywne w miarę ewolucji

ognisk stłuczenia.
U 25% rozwija się uogólniony obrzęk mózgu.

292

Kraniotomia z ewakuacją i/lub lobektomią może być konieczna w celu
zmniejszenia efektu masy.
SAH pourazowy
Najczęstsza przyczyna SAH, wskazująca na ciężkie uszkodzenie móz-

gu.
Krew zwykle znajduje się raczej w rowkach przylegających do miejsc

stłuczenia i krwiaka podtwardówkowego niż w zbiornikach podsta-
w y.
Ryzyko skurczu naczyniowego jest małe, ale zaleca się podawanie

nimodypiny 60 mg co 4 godz. PO/przez sondę dożołądkową przez
10 dni.
Wodogłowie występuje rzadko.

Penetrujące urazy głowy
Wywiad dotyczący urazu może być niejasny lub pacjent może być nie-

świadomy penetracji.
Śmiertelność w przypadku ran postrzałowych wynosi 50-70%.


Należy podejrzewać, jeśli:
y
w TK widać powietrze wewnątrz czaszki;
y
Istnieje szczególne ryzyko:
zakażenia (zapalenie opon, zapalenie mózgu i ropień);
obecne jest wgniecenie kości.


uszkodzenia kory;

ICH;

uszkodzenia naczyń (tętnica szyjna, zatoka strzałkowa);

W głębokich urazach penetrujących obowiązkowe jest wykonanie angio-
grafii.
Postępowanie
Zamknięcie każdej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego.
uszkodzenia nerwu wzrokowego.


ryzyko zakażenia: zastosować profilaktykę antybiotykową.



ryzyka padaczki przez usunięcie fragmentów kostnych.
W przypadku złamań z wgnieceniem kości czaszki przeprowadza się

kraniektomię obwodową.
Usunięcie krwiaka, stłuczonej parenchymy i wgłobionej kości.


We wgłobieniu >1 cm z przerwaniem opony twardej wskazane są unie-
sienie i opracowanie rany w ciągu 24 godzin od urazu.
Jednakże przeciwwskazane w okresie późniejszym, gdy zajęte są elo-

kwentne obszary mózgu lub uszkodzone są zatoki żylne.
Rozlane uszkodzenie aksonalne
Wynika z rozerwania aksonów w obrębie mózgu podczas zamknięte-

go urazu głowy.
Zwykle z natychmiastową utratą przytomności. Jest częstą przyczyną

utrzymującej się śpiączki pourazowej.
Istnieje ryzyko rozlanego obrzęku mózgu.

Obrazowanie
TK:

y
wstępnie prawidłowy obraz u 50-80%;
y
MRI jest bardziej czułe:
późniejszy rozwój wybroczyn krwawych.

y
mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR,
zwłaszcza w ciele modzelowatym i na granicy istoty szarej i białej,
zmiany krwotoczne są hipointensywne na obrazach w sekwencji
y
T2*.
Zachować dużą czujność i wcześnie wykonać powtórne obrazowanie

w miarę postępowania zmian.
Postępowanie
Sedacja, intubacja i mechaniczna wentylacja.

Monitorowanie i kontrola ICP.
293

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • alter.htw.pl
  • Powered by WordPress, © Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.