urazy kregosłupa, MEDYCYNA O, Ortopedia(1), Ortopedia

Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.

KSNMiF

Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięższych obrażeń, jakie występują w układzie kostno-stawowym. Najczęściej urazy te zlokalizowane są w części szyjnej oraz w przejściu piersiowo-lędźwiowym, a następnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym (2,9,12). Uszkodzenia te zależą przede wszystkim od siły urazu oraz miejsca jej działania. Dodatkowo mogą im towarzyszyć:

· Wstrząs

· Uszkodzenia rdzenia kręgowego

· Uszkodzenia mózgu

· Uszkodzenia narządów klatki piersiowej

· Uszkodzenia narządów jamy brzusznej (7,11,14)

Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa

Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa obejmuje:

· Stłuczenia kręgosłupa

· Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego

· Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych

· Złamania trzonów łuków i wyrostków stawowych

· Złamania wyrostków poprzecznych i kolczastych (3.6,7)

ODCINEK SZYJNY

STŁUCZENIA

Powstają na skutek urazu bezpośredniego.

Objawy:

- bolesność samoistna i palpacyjna,

- dodatni objaw szczytowy,

- obrzęk i krwiak,

- ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,

- rtg a-p i boczne – bez zmian.

Leczenie

Stłuczenia leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w kołnierzu Schanza na kilka dni + farmakoterapia (5,7)

SKRĘCENIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH

Związane są z chwilowym samoistnym obróceniem odcinka szyjnego.

Objawy:

- jak przy stłuczeniach,

- obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stać się przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia lub/i ręki,

- mogą pojawić się zaburzenia w połykaniu, co przemawia za obecnością krwiaka pozagardłowego (objaw może pojawić się z opóźnieniem 1-3 dni),

- rtg – bez zmian; czasami może być widoczne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej.

Leczenie

Skręcenia leczy się zachowawczo z wykorzystaniem kołnierza ortopedycznego zakładanego na okres 6-8tyg. Przy znacznej niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny.(3,7)

CERVIKALGIA

Jest to poważne skręcenie kręgosłupa szyjnego, charakteryzujące się bólem oraz sztywnością szyi i karku.

Objawy:

- pojawiają się z opóźnieniem nawet do kilku dni po urazie,

- bóle głowy ( miejsca wzmożonej bolesności wykrywa się po tylnej stronie, nad wyrostkami kolczastymi lub od przodu w rejonie przedmostkowo-sutkowym obok naczyń szyjnych),

- przymusowe ustawienie ( sprawdzamy ruchomość czynna i bierną w celu wykluczenia przykurczu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, czy okołokręgosłupowych),

- zaburzenia neurologiczne np. zawroty głowy, niedosłyszenie, zaburzenia widzenia, radikulopatia, dorsalgia,

- uszkodzenie splotu ramiennego,

- w rtg – zwężenie szpar międzykręgowych, powiększona kifoza (konieczne zdjęcie czynnościowe w celu wykrycia ograniczenia ruchomości w obrębie poszczególnych segmentów lub zmian w ustawieniu kręgów względem siebie) (4).

PODWICHNIĘCIA STAWÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH

Powstają podczas gwałtownego hamowania. Mówimy wówczas o uszkodzeniu typu „smagnięcie biczem”. Tego typu uszkodzenie może prowadzić do rozerwania więzadła podłużnego przedniego i/lub krążka międzykręgowego oraz pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Objawy:

- od bardzo niewielkich dolegliwości do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego,

- rtg a – p, boczne – bez zmian; czasami mogą być widoczne uszkodzenia towarzyszące np. złamania trzonów kręgów, łuków, wyrostków stawowych,

- nadmierna ruchomość w odcinku szyjnym widoczna jedynie na zdjęciu czynnościowym

Leczenie

Podwichnięcia leczy się zachowawczo stosując unieruchomienie w kołnierzu Campa ( górny odcinek szyjny) lub w kołnierzu Florida ( dolny odcinek szyjny)(7).

ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA

Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.

Objawy:

- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,

- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,

- może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.

Tego typu uszkodzenia można podzielić na:

· Stabilne – zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.

· Niestabilne – mają wpływ na stabilność odcinka gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego(3,5,6,7)

Leczenie

Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia( 3,5,6,7).

ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na:

· Stabilne – cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa.

· Niestabilne – charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego.

Objawy:

- bolesność samoistna i palpacyjna,

- dodatni objaw szczytowy,

- krwiak i obrzęk,

- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej( 3,6,7,11).

Leczenie

Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.

Złamania niestabilne również można leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyż istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.

Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyżej uszkodzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe(3,6,7,14).

STŁUCZENIA I SKRĘCENIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM

Związane są z przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu oraz wytrzymałości aparatu więzadłowego. Powstają w wyniku urazu bezpośredniego np. uderzenie ciężkim przedmiotem.

Objawy:

- jak w stłuczeniach,

- dodatkowo skurcz mięśni przykręgosłupowych,

- obrzęk i krwawe wylewy.

Leczenie

Stłuczenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym wymagają kilkudniowego unieruchomienia w łóżku. Po 3-4 dniach pozwala się choremu na pionizację i chodzenie. Ból zwykle ustępuje po upływie ok. 10 dni.

ZŁAMANIA WYROSTKÓW POPRZECZNYCH W ODCINKU LĘDŹWIOWYM

Powstają z mechanizmu pośredniego jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego urazu. Mimo, że urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość poważne uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi.

Objawy:

- ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego,

- duży krwiak i obrzęk,

- objawy wstrząsu pourazowego.

Leczenie

Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym z reguły leczy się w sposób zachowawczy przez unieruchomienie w łóżku. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się zmodyfikowaną pozycję wg.Perlscha (zgięcie stawów biodrowych i kolanowych bez trakcji odcinka krzyżowo-lędźwiowego). Po tygodniu dopuszczalna jest pionizacja i chodzenie. Dolegliwości bólowe z reguły ustępują po ok. 5-6tyg( 3,6,7).

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO URAZACH KRĘGOSŁUPA BEZ PORAŻEŃ

ODCINEK SZYJNY

1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:

a). działanie przeciwbólowe

· pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach)

· zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku

b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia

· ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem

· ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych

· metoda Brunkow

· ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster

c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących

· PNF kończyn górnych i dolnych

· ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband

d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała

· ćwiczenia korekcyjne

· biofeedback

· ćwiczenia elongacyjne

2. Po unieruchomieniu:

a). rozluźnienie mięśni

· zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO

· hydroterapia np. PNF w wodzie

· masaż

b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej

· ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w różnych pozycjach

· PNF głowy, łopatki, miednicy

· chopping, lifting

· ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster

c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu

· terapia manualna np. metoda McKenzie

· ćwiczenia na piłce

· poizometryczna relaksacja mięśni karku

d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała

· „szkoła pleców”

· biofeedback

· unikanie postawy „oszczędzającej”( 10,11,13,14)

ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY

1. Faza ćwiczeniowa – dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni. Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w trakcie wykonywania ruchów.

a). zapobieganie OPZZ

· profilaktyka odleżynowa, przykurczona, zapalenia płuc oraz zakrzepów

b). działanie przeciwbólowe

· zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania

· masaż

c). zachowanie siły mięśniowej

· statyczne ruchy mięsni całego ciała ( w miarę możliwości symetrycznie do prostowników)

· metoda Brunkow

· PNF – wzorce dla łopatki i kończyn górnych

· Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach

· masaż izometryczny

d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach