|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
Za zgod
Ģ autora umieszczono na naszej stronie www.pandm.org Małgorzata Matyja 1 , Leszek Naziemiec 2 , Anna Gogola 1 Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci – aktualne mo Ň liwo Ļ ci leczenia i usprawniania Streszczenie Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si ħ z nerwów zaopatruj Ģ cych ko ı czyn ħ górn Ģ i niektóre mi ħĻ nie tułowia i szyi. Pod wzgl ħ dem poło Ň enia dzieli si ħ na cz ħĻę nadobojczykow Ģ , znajduj Ģ c Ģ si ħ na szyi oraz cz ħĻę podobojczykow Ģ le ŇĢ c Ģ w dole pachowym, a odchodz Ģ ce nerwy dziel Ģ si ħ na krótkie oraz długie. Najcz ħĻ ciej do uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci dochodzi podczas porodu, a obserwowane zaburzenia s Ģ konsekwencj Ģ dwóch mechanizmów: trakcyjnego (rozci Ģ ganie) i kompresyjnego (zgniecenie). Uszkodzenia maj Ģ ró Ň ne stopnie ci ħŇ ko Ļ ci (neuropraxia, aksonotmesis, neurotmesis, awulsja) i dotycz Ģ ró Ň nych cz ħĻ ci splotu. W przypadkach trwałych uszkodze ı wyst ħ puj Ģ zarówno zaburzenia lokalne zwi Ģ zane z dysfunkcj Ģ niedowładnej ko ı czyny górnej, jak te Ň zaburzenia globalne obejmuj Ģ ce inne cz ħĻ ci ciała. Zaburzenia lokalne i globalne nale Ň y uwzgl ħ dni ę w planie usprawniania dziecka. Zarówno wczesne jak i pó Ņ niejsze rozpoznawanie typu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego nie sprawia trudno Ļ ci, gdy Ň objawy uszkodzenia górnej (C5 – C6), Ļ rodkowej (C7) i dolnej cz ħĻ ci (C8 – Th1) splotu znacznie ró Ň ni Ģ si ħ od siebie. W trakcie badania klinicznego u dzieci starszych mo Ň na te Ň dodatkowo posłu Ň y ę si ħ klasyfikacj Ģ Malleta, u Ň yteczn Ģ w ocenie funkcji niedowładnej ko ı czyny górnej. W zale Ň no Ļ ci od okresu Ň ycia dziecka i przebiegu regeneracji unerwienia mo Ň na wyodr ħ bni ę zarówno post ħ powanie usprawniaj Ģ ce jak i szeroko poj ħ te leczenie chirurgiczne. Przykładem mog Ģ tu by ę zabiegi mikrochirurgiczne (neuroliza, neurotyzacja, autoprzeszczepy) oraz operacje ortopedyczne polegaj Ģ ce na przenoszeniu przyczepów mi ħĻ ni niepora Ň onych, tak, aby zast ħ powały funkcj ħ mi ħĻ ni pora Ň onych. Na uwag ħ zasługuje transfer przyczepów mi ħĻ ni wykonywany na du ŇĢ skal ħ w Houston w USA. Zabiegi te przynosz Ģ zwykle znaczn Ģ popraw ħ funkcji, szczególnie w przypadku uszkodzenia górnej cz ħĻ ci splotu. Motto: „Nie jest prawd Ģ , Ň e uszkodzenie splotu ramiennego zaburza tylko funkcj ħ ko ı czyny górnej. Nie jest te Ň prawd Ģ , Ň e chirurgia nie jest pomocna w leczeniu tego uszkodzenia.” dr Rahul Kumar Nath Texas Nerve & Paralysis Institute Splot ramienny ( plexus brachialis ) składa si ħ z nerwów zaopatruj Ģ cych ko ı czyn ħ górn Ģ i niektóre mi ħĻ nie tułowia i szyi. Jest on utworzony głównie przez gał ħ zie przednie 1 Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie www.pandm.org czterech dolnych nerwów szyjnych i pierwszego piersiowego (C5-Th1), chocia Ň bardzo cz ħ sto dochodz Ģ do niego włókna z czwartego nerwu szyjnego (C4) oraz niekiedy od drugiego piersiowego (Th2). Gał ħ zie te tworz Ģ korzenie (radices) splotu. Po krótkim przebiegu korzenie ł Ģ cz Ģ si ħ w trzy pnie splotu (trunci plexus), górny, Ļ rodkowy i dolny. Pie ı górny (truncus superior) powstaje głównie z poł Ģ czenia C5 i C6, pie ı Ļ rodkowy (truncus medius) jest przedłu Ň eniem C7, a pie ı dolny (truncus inferior) tworzy si ħ w wyniku zł Ģ czenia C8 i Th1. Ka Ň dy z trzech pni dzieli si ħ z kolei na cz ħĻę tyln Ģ ( didvisio posterior ) oraz przedni Ģ ( didvisio anterior ). Cz ħĻ ci tylne zespalaj Ģ si ħ ze sob Ģ tworz Ģ c p ħ czek tylny ( fasciculus posterior ). Cz ħĻ ci przednie, odchodz Ģ ce od pnia górnego i Ļ rodkowego, wchodz Ģ w skład p ħ czka bocznego ( fasciculus lateralis ), a cz ħĻę przednia pnia dolnego przechodzi w p ħ czek przy Ļ rodkowy ( fasciculus medialis ). Pod wzgl ħ dem poło Ň enia splot ramienny dzielimy na cz ħĻę nadobojczykow Ģ , znajduj Ģ c Ģ si ħ na szyi oraz cz ħĻę podobojczykow Ģ le ŇĢ c Ģ w jamie pachowej.(3 ,28 ) 1. n. dorsalis scapulae 2.n.musculocutaneus 3.n.axillaris 4.n.radialis 5.n.medianus 6.n.thoracicus anterior 7.n.ulnaris 8.n.cutaneus antebrachii medialis 9.n.cutaneus brachii medialis 10. i 11. nn.intercostobrachiales 12.n.thoracicus longus Ryc.1 Schemat splotu barkowego – rozdział poszczególnych włókien osiowych korzeni na nerwy obwodowe opracowano w oparciu o poz. (3) Nerwy splotu ramiennego dzielimy na krótkie oraz długie. Krótkie odchodz Ģ od cz ħĻ ci nadobojczykowej i podobojczykowej zaopatruj Ģ c mi ħĻ nie obr ħ czy barkowej i niektóre mi ħĻ nie tułowia i szyi. Nerwy długie odchodz Ģ wył Ģ cznie od cz ħĻ ci podobojczykowej i zaopatruj Ģ woln Ģ cz ħĻę ko ı czyny górnej. ( 3, 28, 31 ) Nerwy krótkie: (3 ) nerw grzbietowy łopatki (C5) – m d Ņ wigacz łopatki, mm równoległoboczne nerw piersiowy długi (C5 - C7) - m z ħ baty przedni nerw podobojczykowy (C4-C6) - m podobojczykowy nerw nadłopatkowy (C5-C6) - m nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy nerwy piersiowe (C5-Th1) przy Ļ rodkowy i boczny - m piersiowy wi ħ kszy i mniejszy 2 Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie www.pandm.org nerwy podłopatkowe (C5-C7) - m podłopatkowy, m obły wi ħ kszy nerw piersiowo - grzbietowy (C6-C8) - m najszerszy grzbietu nerw pachowy (C5-C6) - m obły mniejszy, m naramienny Nerwy długie: (3) nerw mi ħĻ niowo – skórny (C5-C7) - m kruczo-ramienny, m dwugłowy ramienia, m ramienny nerw po Ļ rodkowy (C8-Th1) – m nawrotny obły, m zginacz promieniowy nadgarstka, m dłoniowy długi, m zginacz powierzchowny palców, m zginacz gł ħ boki palców, m zginacz długi kciuka, m nawrotny czworoboczny, m odwodziciel krótki i przeciwstawiacz kciuka, mm glistowate nerw łokciowy (C8-Th1) - m zginacz łokciowy nadgarstka, cz. łokciowa m zginacza gł ħ bokiego palców 4 i 5, mi ħ dzykostne mm kł ħ bu kciuka, mm mi ħ dzykostne, mm glistowate nerw promieniowy (C5-Th1) - m trójgłowy ramienia, m łokciowy, m ramienno-promieniowy, prostownik promieniowy długi i krótki nadgarstka, m odwracacz, m prostownik palców m prostownik łokciowy nadgarstka, m odwodziciel kciuka długi, m prostownik długi i krótki kciuka, m prostownik wskaziciela Splot ramienny wspólnie ze splotem szyjnym zaopatruje mi ħĻ nie: d Ņ wigacz łopatki, pochyłe, długi głowy, długi szyi, a tak Ň e mm mi ħ dzypoprzeczne przednie szyi. Splot ramienny zawiera tak Ň e włókna autonomiczne zaopatruj Ģ ce mi ħĻ niówk ħ gładk Ģ skóry, naczy ı krwiono Ļ nych i gruczoły potowe ko ı czyny górnej. Splot ramienny u dzieci najcz ħĻ ciej ulega uszkodzeniu w okresie okołoporodowym. Cz ħ stotliwo Ļę uszkodze ı wg Mumenthalera wynosi w ró Ň nych krajach 0,5-0,9% i jest wyra Ņ nie wy Ň sza w Ļ ród ludno Ļ ci ze szczególnie licznymi problemami socjalno – ekonomicznymi ( 1,89 na 1000 porodów ). ( 28 ) Cz ħĻ ciej uszkodzeniu ulegaj Ģ sploty prawe - w 58% przypadków wg Danosa i w 61% przypadków wg Severa ( 31 ), równoczesne uszkodzenie obu splotów wyst ħ puje w 5% przypadków. Uszkodzenia mog Ģ dotyczy ę ró Ň nych cz ħĻ ci splotu. Pora Ň enia górnej cz ħĻ ci typu Duchenna - Erba wyst ħ puj Ģ najcz ħĻ ciej ( 80% przypadków ), pora Ň enia dolnej cz ħĻ ci typu Klumpkego rzadziej i stanowi Ģ 10% przypadków, pora Ň enia całego splotu stanowi Ģ mniej ni Ň 10% wszystkich uszkodze ı , a postacie nietypowe wyst ħ puj Ģ u ok. 1% chorych. Nieco cz ħĻ ciej uszkodzenia splotu wyst ħ puj Ģ u chłopców, prawdopodobnie z powodu wy Ň szej masy urodzeniowej.( 31 ) Wi ħ kszo Ļę autorów wskazuje na nieprawidłowo Ļ ci porodu jako główn Ģ przyczyn ħ uszkodze ı splotu ramiennego. Najcz ħĻ ciej spotyka si ħ urazy zamkni ħ te o charakterze po Ļ rednim z rozci Ģ gni ħ cia ( axonotmesis ) (6). Urazom tym sprzyja du Ň a masa płodu ( od 4-6 kg), gdzie obwód barków przekracza obwód główki. Du Ň a masa mo Ň e powodowa ę przedłu Ň anie si ħ 3 Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie www.pandm.org porodu, a po urodzeniu główki mo Ň e doj Ļę do kłopotów z wytoczeniem barków. Bior Ģ c pod uwag ħ , Ň e najwi ħ kszym zagro Ň eniem jest du Ň a masa płodu proponuje si ħ działania profilaktyczne poprzez zastosowanie cesarskiego ci ħ cia w przypadku płodów przekraczaj Ģ cych 4200 g. ( 21 ) Celowo Ļę tego zabiegu jest jednak dyskutowana.(21 ) Michałowicz uwa Ň a, Ň e jednym z czynników predysponuj Ģ cych do uszkodzenia splotu ramiennego mo Ň e by ę infekcja lub niedotlenienie obejmuj Ģ ce zarówno o Ļ rodkowy jak i obwodowy układ nerwowy. W praktyce wyró Ň nia si ħ szereg czynników powoduj Ģ cych uszkodzenie nerwów obwodowych, czasami kilka z nich mo Ň e wyst ħ powa ę równocze Ļ nie: 1.przeci ħ cie nerwu, 2.zdławienie lub zgniecenie nerwu, 3.rozci Ģ gni ħ cie nerwu, 4.przewlekły ucisk nerwu, 5.awulsja ( wyrwanie ) korzeni z rdzenia, 6.uszkodzenie nerwu wskutek ostrego niedokrwienia, 7.uszkodzenie nerwu czynnikami fizycznymi i chemicznymi. W pi Ļ miennictwie przedstawiane s Ģ zró Ň nicowane przyczyny pora Ň e ı górnego i dolnego splotu. W typie górnym dochodzi do rozci Ģ gni ħ cia splotu w wyniku nadmiernego poci Ģ gania ramienia w czasie rodzenia główki przy porodzie po Ļ ladkowym lub odci Ģ gania główki i szyi od ramienia przy próbach wytaczania barku w porodach główkowych. W typie dolnym Sever wykazał, Ň e znaczne uniesienie i odwiedzenie ramienia napr ħŇ a pierwszy korze ı piersiowy i ósmy korze ı szyjny, co mo Ň e si ħ zdarzy ę przy poci Ģ ganiu ramienia w czasie rodzenia si ħ tułowia, uszkodzenie tego typu mo Ň e powsta ę w wyniku ucisku palca poło Ň nika na dół pachowy. ( 6 ) Najbardziej charakterystyczn Ģ cech Ģ nerwów obwodowych jest ich zdolno Ļę do regeneracji. Stopie ı regeneracji jest jednak uzale Ň niony od wielu czynników - rodzaju uszkodzenia, warunków anatomicznych, wieku chorego oraz podejmowanego leczenia. (11,13,18 ) Je Ň eli uszkodzenie nerwu znajduje si ħ blisko komórek macierzystych, komórki te mog Ģ obumrze ę . Rokowanie w uszkodzeniach proksymalnej cz ħĻ ci nerwu jest gorsze ni Ň w jego cz ħĻ ci dystalnej (wzrastaj Ģ ce aksony musz Ģ przeby ę wi ħ ksz Ģ odległo Ļę , a mi ħĻ nie przez długi czas pozostaj Ģ odnerwione). W rozległych rozerwaniach i zmia Ň d Ň eniach pnia nerwowego, które wymagaj Ģ skomplikowanych zabiegów chirurgicznych powrót funkcji jest utrudniony lub niemo Ň liwy. Uszkodzenia naczy ı krwiono Ļ nych, tworz Ģ ce si ħ nerwiaki i blizny wpływaj Ģ hamuj Ģ co na regeneracj ħ . U pacjentów młodych regeneracja jest szybsza ni Ň u starszych. Odpowiednio szybka interwencja chirurgiczna ( je Ň eli jest wskazana), zapobieganie zanikom 4 Za zgod Ģ autora umieszczono na naszej stronie www.pandm.org odnerwionych mi ħĻ ni, odpowiednie ocieplanie ko ı czyny ma wpływ na regeneracj ħ i stopniowy powrót funkcji.( 22,23 ) Do oceny stopnia uszkodzenia słu Ň y skala Seddona: (4, 7,13, 15,42, 43 ) 1.Neuropraxia – jest najl Ň ejszym typem uszkodzenia, polega na zaburzeniu czynno Ļ ci nerwu w postaci lokalnego zablokowania przewodzenia bod Ņ ców - nie wyst ħ puj Ģ tu zmiany strukturalne. Wyj Ģ tkowo mo Ň e doj Ļę do obumarcia niewielkiej ilo Ļ ci komórek Schwanna i wtedy czynno Ļę nerwu jest na krótki czas zniesiona. Nie wystepuj Ģ zmiany elektryczne i elektromiograficznych, a tak Ň e zaniki mi ħĻ niowe. Klinicznie neuropraxia objawia si ħ trwaj Ģ cymi od kilku minut do kilku tygodni niedowładami czuciowo – ruchowymi, które ust ħ puj Ģ samoistnie. 2.Axonotmesis – jest ci ħŇ szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci Ģ gło Ļ ci aksonu przy zachowanych osłonkach otaczaj Ģ cych nerw. Dzi ħ ki zachowaniu osłonek pomimo długiego okresu pora Ň enia mi ħĻ ni czynno Ļę mo Ň e powraca ę spontanicznie, o ile nie wyst Ģ pi Ģ powikłania np. w postaci nerwiaków. W obrazie klinicznym mog Ģ wyst Ģ pi ę niezbyt nasilone zaniki mi ħĻ niowe. Okres pora Ň e ı trwa od kilku do kilkunastu miesi ħ cy. 3.Neurotmesis – jest najci ħŇ szym uszkodzeniem, w którym dochodzi do przerwania ci Ģ gło Ļ ci wszystkich składowych nerwu. Spr ħŇ ysto Ļę nerwu sprawia, Ň e uszkodzone ko ı ce nerwu rozchodz Ģ si ħ na kilka centymetrów i nie ma mo Ň liwo Ļ ci reinerwacji. W podziale Seddona nie została uwzgl ħ dniona awulsja korzeni nerwowych – czyli ich wyrwanie z rdzenia. 1.nerw prawidłowy 2. neuropraksja 3. nerwiak (neuroma), jako konsekwencja aksonotmesis 4. neurotmesis 5. awulsja Ryc. 2 Stopnie uszkodzenia splotu ramiennego wg skali Seddona.( 14 ) W okołoporodowych uszkodzeniach splotu ramiennego mo Ň na spotka ę zaburzenia b ħ d Ģ ce konsekwencj Ģ dwóch podstawowych mechanizmów: trakcyjnego (rozciaganie) i kompresyjnego (zdławienie). 5 |
Menu
|