|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
ECHOKARDIOGRAFIA
Część 2 W entrykulografia lewej komory kończy usunięcie koszulki naczyniowej i zapewnienie odpowiedniej hemostazy w miejscu nakłucia tętnicy poprzez zastosowanie kilkugodzinnego ucisku miejsca nakłucia. Cewnikowanie lewej komory stanowi cenne uzupełnie- nie badania hemodynamicznego. Składa się z pomia- ru ciśnień w lewej komorze i aorcie wstępującej oraz z kontrastowego badania lewej komory, czyli lewo- stronnej wentrykulografii (ryc. 16.8.). Cewnik nazywa- ny od swojego kształtu pig tail wprowadzany jest dro- gą wsteczną do lewej komory przez zastawkę aortalną, kontrast wstrzykuje się w ilości 30-50 ml z prędkością 12-14 ml/s przez specjalną strzykawkę automatyczną. Następnie wentrykulogram oblicza tzw. wskaźniki an- giograficzne: wskaźnik objętości końcoworozkurczowej – EDVI, P owikłania koronarografii • Diagnostyczne cewnikowanie naczyń wieńcowych jest zabiegiem stosunkowo bezpiecznym. Powikłania zwią- zane z koronarografią są najczęściej związane z miej- scem wkłucia do tętnicy obwodowej, rzadziej z poda- waniem środka cieniującego, a najrzadziej z zaburze- niami hemodynamicznymi bądź powikłaniami w oko- licy ujścia tętnic wieńcowych i łuku aorty. • wskaźnik objętości końcowoskurczowej – ESVI, • wskaźnik objętości wyrzutowej – SVI, • wskaźnik sercowy – CI, • frakcję wyrzutową – EF. P owikłania miejscowe Najważniejszymi parametrami opisującymi funk- cję lewej komory są EF i EDVI, gdyż mają one najwięk- sze znaczenie w rokowaniach. Następnie dokonuje się oceny czynności skurczowej lewej komory, polegają- cej na określeniu ewentualnych zaburzeń kurczliwości. Wyróżnia się, podobnie jak w echokardiografii, trzy stopnie zaburzeń kurczliwości: hipokinezę – zmniejszony zakres skurczu, • krwiak i miejscowe krwawienie w miejscu nakłucia • tętnicy, rozwarstwienie tętnicy i powstanie tętniaka, • tętniak rzekomy, • przetoka tętniczo-żylna, • przerwanie ciągłości tętnicy, • zakrzep lub zator spowodowany skrzepliną lub ode- • rwaną blaszką miażdżycową, niedokrwienie kończyny, • akinezę – brak kurczliwości, • • dyskinezę – skurczowe uwypuklanie się segmentu • zakażenie. ściany lewej komory. W celu uniknięcia błędów (subiektywnych) w oce- nie wentrykulogramów, podobnie jak w koronarogra- fii, używa się ilościowych metod opartych na techni- ce cyfrowej. Końcowym elementem analizy wentryku- logramu jest ocena funkcji zastawki mitralnej. Zabieg P owikłania ogólne Powikłania ogólne w dużej mierze zależą od wyjścio- wego stanu ogólnego pacjenta oraz podawanego środka cieniującego. Zaliczamy do nich: nudności i wymioty (najczęściej spotykane), • • reakcje alergiczne związane z podawaniem środka • cieniującego (pokrzywka, obrzęk, reakcja broncho- spastyczna, wstrząs anafilaktyczny), przemijające zaburzenia neurologiczne, • niewydolność nerek (nefropatię kontrastową), • nasiloną reakcję wazowagalną, która objawia się bradykardią i hipotonią. P owikłania krążeniowe Ostatnią grupę powikłań stanowią powikłania krąże- niowe (wieńcowe i hemodynamiczne), które u niewiel- kiej grupy pacjentów, zwłaszcza z licznymi obciążenia- mi internistyczno-kardiologicznymi, mogą mieć ciężki przebieg. Zaliczamy do nich: groźną arytmię (migotanie komór, blok przedsion- • kowo-komorowy, asystolię), ostrą niewydolność krążenia (obrzęk płuc, Wentrykulografia lewej komory – cyfrowa analiza parametrów opisujących lewą komorę. • wstrząs), zawał mięśnia sercowego, 96 • udar mózgowy, • Ryc. 16.8. Diagnostyka inwazyjna – kiedy i komu? • uszkodzenie dużych naczyń tętniczych (w tym łuku waniem z wyboru w pierwszych 12 godz. od wystąpie- nia objawów, jednakże z zastrzeżeniem, iż czas trans- portu do ośrodka hemodynamicznego nie przekracza 90 min. U chorych z objawami wstrząsu kardiogennego kryterium czasowe przesunięte jest nawet do 36 godz. od początku objawów, nie później jednak niż 18 godz. od rozwinięcia objawów wstrząsu. Wskazania do wy- konania koronarografii u pacjentów pierwotnie leczo- nych fibrynolitycznie zależne są od skuteczności tej te- rapii oraz stanu pacjenta (ryc. 16.9.). Większość chorych z OZW bez uniesienia ST (nie- stabilna dusznica bolesna/zawał serca bez uniesienia ST) ma wskazanie do wykonania koronarografii, zaś jej termin zależny jest od przyjętej strategii postępowania i odpowiedzi na leczenie. Wstępna strategia inwazyjna obejmuje grupę wysokiego ryzyka zgonu i progresji do zawału serca. Zaleca się wykonanie koronarografii do 48 godz. od wystąpienia objawów (u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka – do 2,5 godz.) u chorych z: nawracającymi dolegliwościami spoczynkowymi, Rozdział 16 • aorty) wymagające pilnej operacji naprawczej, zgon pacjenta. Ciężkie powikłania zdarzają się stosunkowo rzad- ko, są szacowane na około 0,04% wszystkich badań ko- ronarograficznych i nie limitują powszechnego wyko- rzystania diagnostyki inwazyjnej w praktyce klinicznej. Stale rosnące umiejętności zespołów hemodynamicz- nych oraz nowoczesny sprzęt diagnostyczny pozwalają znacznie ograniczyć ilość powikłań związanych z dia- gnostycznym cewnikowaniem tętnic wieńcowych. K omu i kiedy koronarografię? Wskazania do koronarografii Koronarografia jest obecnie złotym standardem pod względem przyżyciowych badań naczyń wieńcowych. Jak opisano powyżej, nie jest ona pozbawiona pewnych ograniczeń, niesie ze sobą również określone ryzyko powikłań. Zatem kwalifikacja do tej inwazyjnej meto- dy diagnostycznej musi mieć mocne uzasadnienie. Wskazania do wykonania koronarografii u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej obejmują (kla- sa I zaleceń): chorych z anginą w klasie III i wyższej według CCS, • • dynamicznymi zmianami odcinka ST (obniżenie, • przemijające uniesienie), podwyższonymi markerami uszkodzenia miokar- • dium, niestabilnością hemodynamiczną, • złośliwymi arytmiami komorowymi, • • cukrzycą. • z wysokim prawdopodobieństwem choroby w te- stach inwazyjnych, szczególnie przy braku poprawy po leczeniu farmakologicznym, chorych po przebytym nagłym zatrzymaniu krąże- U chorych leczonych wstępnie zachowawczo (far- makologicznie) termin wykonania koronarografii uza- leżniony jest od skuteczności podjętego leczenia oraz wyników testów obciążeniowych. Inną grupę wskazań do wykonania koronarografii stanowią przypadki, kiedy trzeba dokonać oceny sta- nu tętnic wieńcowych u chorych przed planowymi za- biegami kardiochirurgicznymi – nabytej lub wrodzo- nej wady serca bądź tętniaka aorty wstępującej. Stan naczyń wieńcowych w tej grupie pacjentów wiąże się z rozległością planowego zabiegu operacyjnego. • nia, chorych z groźnymi arytmiami komorowymi, • chorych wcześniej poddanych rewaskularyzacji (PCI, CABG) z nawrotem dolegliwości. Inne wskazania (klasa IIa zaleceń): chorych z brakiem jednoznacznej diagnozy w bada- • niach nieinwazyjnych, ze średnim lub wysokim ry- zykiem choroby wieńcowej; chorych z wysokim ryzykiem restenozy po PCI. Koronarografia wykonywana u pacjentów ze sta- bilną postacią choroby wieńcowej najczęściej jest bada- niem planowym. W przypadkach wybitnie dodatnich wyników badań nieinwazyjnych oraz bardzo wysokie- go ryzyka sercowo-naczyniowego może mieć charakter badania przyspieszonego. Wskazania do pilnego wykonania koronarografii obejmują pacjentów z różnymi postaciami ostrych ze- społów wieńcowych. Wówczas zabieg diagnostyczny staje się wstępem do procedury terapeutycznej jaką jest angioplastyka wieńcowa lub pilny zabieg pomostowa- nia aortalno-wieńcowego. Szczególną korzyść odno- szą pacjenci z powikłaniami ostrych zespołów wieńco- wych, takimi jak obrzęk płuc lub wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału serca. U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) pilna koronarografia będąca wstępem do PCI, jest postępo- Postępowanie w zawale serca z uniesieniem odcinka ST, wg ESC 2005. 97 • Ryc. 16.9. ECHOKARDIOGRAFIA Część 2 Przeciwskazania do koronarografii Zapamiętaj! Koronarografia nie służy do rozpoznawania choroby W wielu publikacjach omawiających diagnostykę inwa- zyjną podkreśla się, że nie istnieją żadne bezwzględne przeciwwskazania do koronarografii z wyjątkiem bra- ku wskazań i zgody na badanie. Zawsze należy dążyć do zminimalizowania stosunku ryzyka zabiegu do ewen- tualnych korzyści wynikających z badania. Oznacza to, że dane uzyskane z badania powinny posłużyć do bar- dziej efektywnego leczenia. Przeciwwskazania względne stanowią obszerną grupę i obejmują: udar mózgu przebyty w ciągu ostatniego miesiąca, niedokrwiennej serca. Pomimo rozwoju innych metod obrazowania tętnic wieńcowych, koronarografia pozostaje nadal „złotym standardem” w ocenie tych tętnic. Koronarografia pozwala kwalifikować chorych z ChNS do odpowiedniego leczenia: inwazyjnego, kardiochirurgicznego lub zachowawczego. • Warto przeczytać: Purzycki Z., Rużyłło W.: Diagnostyka hemodynamiczna • postępująca niewydolność nerek, • czynne krwawienia, 1. • czynne zakażenie, serca. PZWL. 1984. Guidelines on the mangement of stable angina pecto- • gorączka o nieustalonej przyczynie, 2. • bardzo wysokie nadciśnienie tętnicze, ris. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. 2006. Management of acute coronary syndromes in patients • znaczne zaburzenia jonowe, • zatrucie naparstnicą, 3. • ciężkie zaburzenia metaboliczne (hipertyreoza, nie- presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2002. 23, 1809-1840. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L.: Ostre zespoły • wyrównana cukrzyca), niedokrwistość dużego stopnia, • choroba psychiczna lub układowa istotnie zwięk- 4. szająca ryzyko zabiegu, uczulenie na środki kontrastowe, • wieńcowe. Urban &Partner, Wrocław 2002. • doustne leczenie przeciwzakrzepowe, • zaawansowana choroba nowotworowa. Pomiędzy grupami pacjentów z jednoznacznymi wskazaniami, a grupą z przeciwwskazaniami do dia- g n o s t y k i i n w a z y j n e j n a c z y ń w i e ń c o w y c h p o z o s t a j e d u ż a grupa chorych ze wskazaniami dyskusyjnymi, których nie obejmują publikowane standardy. W tej grupie cho- rych szczególnego znaczenia nabiera indywidualne do- świadczenie lekarza prowadzącego oraz uwzględnienie preferowanego przez chorego sposobu dalszego lecze- nia (terapia zachowawcza lub inwazyjna). 98 |
Menu
|