uszkodzenie nerwów obwodowych, Mikrobiologia, Neurologia

lek.med.E.A.Gryz

Uszkodzenie nerwów obwodowych

Polineuropatie

Klasyfikacja i patogeneza polineuropatii

Objawy kliniczne składające się na polineuropatię to:zmiany czuciowe o typie skarpetek i rękawiczek, dystalne osłabienie mięśni i osłabienie lub brak odruchów głębokich. Oczywiście pewne typy neuropatii będą charakteryzować się bardziej nasilonymi objawami czuciowymi lub ruchowymi, czy miejscem nasilenia objawów np: dystalnie, proksymalnie,etc . Wielokrotnie objawom czuciowo-ruchowym towarzyszą objawy autonomiczne (zmiany zabarwienia skóry, potliwości etc)

Jest wiele klinicznych i neuropatologicznych podziałów polineuropatii. Ze względu na zmiany histologiczne dominujące w nerwach neuropatie dzielimy je na aksonalne (gdy dominuje uszkodzenie aksonu) i demielinizacyjne (demielinizacja głównym objawem). Bardzo często mamy do czynienia również z postaciami mieszanymi: aksonalno-demielinizacyjnymi.

Obecnie, powszechnie stosowanym i akceptowanym podziałem neuropatii jest podział kliniczno-neuropatologiczny przedstawion w tabeli 1.

zwyrodnienie aksonalne

segmentalna demielinizacja

neuropatie metaboliczne

hypoglikemia

mocznica

tyreotoksykoza

ostra, przerywana porfiria

choroba nowotworowa

alkoholizm

niedobór witamin, w tym z grupy Vit B 12

cukrzyca

choroba nowotworowa

niedoczynność tarczycy

choroby wątroby

akromegalia

neuropatie toksyczne

arsenowa

talowa

ołowiowa

złotowa

polekowe: thalomidowa

disulfiramowa

glutetimidowa

metronidazolowa

clioquinolowa

akrylamidowa

vinkrystynowa

neuropatie dziedziczne

typ II HSMN

choroba tangierska

z.Bassena-Kornzweiga

ataxia teleangiectasia

choroba Fabry`ego

mózgowa lipofuscynoza

pierwotna amyloidoza

neuropatia olbrzymich aksonów

wrodzona czuciowa neuropatia

mukopolisacharydoza

dystrophia neuroaksonalna noworodków

choroba Pelizaeus-Merzbacher

typ I HMNS

typ III HMNS

typ IV HMNS

z.Roussy-Levy`ego

leukodystrophia metachromatyczna

choroba Krabbego

choroba Niemanna-Picka

wrodzona uciskowa neuropatia

zespół Cockayne`a

adrenomieloneuropatia

Neuropatie uwarunkowane immunologicznie

zespół Guillane-Barr`e

CIDP

przewlekła zwalniająca neuropatia

po toksynie tężcowej

Neuropatie w chorobach zapalnych naczyń krwionośnych

Neuropatie w dysproteinemiach

szpiczak mnogi

chłoniaki

nabyte amyloidozy

monoklonalna gammopatia

szpiczak osteosklerotyczny

makroglobulinemia

chłoniaki

Inne choroby systemowe

sarkoidoza

trąd

błonica

Poniżej przedstawimy krótką charakterystykę najczęstszych polineuropatii.

1. Polineuropatia alkoholowa

Polineuropatia alkoholowa należy do grupa neuropatii metabolicznych i toksycznych.Jest trzecia po urazowych uszkodzeniach nerwu i cukrzycy przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych.

Kliniczne objawy zazwyczaj rozwijają się powoli przez tygodnie, miesiące, aczkolwiek znane są przypadki szybk, w ciAgu kilku dni narastających objawów.Parestezje w kończynach dolnych, obustronne opadanie stóp, zaniki mięśniowe i wrzody drążące to częste zmiany występujące w przebiegu polineuropatii alkoholowej. Parestezje zmniejszają się po podaniu Vit B1, ale zaniki mięśniowe nie ustępują.

              W USA niedoborowe neuropatie to głównie neuropatia alkoholowa. Klinicznie jest ona identyczna z neuropatią wywołaną niedoborem Vit B1 (beri-beri). Niewykluczony jest również wpływ niedoboru innych vitamin z grupy B-B12, B6, jak również pirydoksyns i kwasu foliowego

              Neuropatia alkoholowa rozwija się u osób pijących przez wiele lat spore ilości alkoholu.8-10 drinków dostarcza około 1000 kcal, niestety nie zawierają one żadnych minerałów, białek, vitamin. Dodatkowo stan zapalny w jelicie cienkim obniza wchłanianie vitamin i ich odkładanie w wątrobie: Vit B1 (tiaminy),  kwasu foliowego, Vit B6 (pirydoksyny), Vit B3 (niacyny), i Vit A. Pojawia się niski poziom K, Mg,Ca, Zn, fosforu. Hypokaliemia prowadzi do arefleksji i okresowego porażenia mięśni, spadek poziomu Ca może dać obniżenie napięcia mięśniowego i tężyczkę. Niedobór cynku powoduje hupofunkcję gonad,i obniżenie potrzeby jedzenia (anoreksję). Ponadto dochodzi do obniżenia odporności. Obniżenie poziomu fosforu daje męczliwość mięśni, zaburzenia ze strony mięśnia sercowego, dysfunkcję płytek krwi i leukocytów.

              Alkohol wpływa na glukoneogenezę, po spożyciu więc alkoholu dochodzi w 6-36 godzin do wystąpienia hypoglikemii. Powtarzające się okresy hypoglikemii doprowadzają do powstania neuropatii. Nie bez znaczenia jest fakt złego odżywiania się alkoholików, a także uszkodzenia wątroby i trzustki wywołanej przez alkohol. Alkohol wywołuje szereg objawów neurologicznych, zarówno stosowany w małych dawkach, jak i w przewlekłym alkoholiźmie. Wg statystyk amerykańskich 90% ludzi pije alkohol, 40% ma problemy przejściowe indukowane alkoholem, 10% mężczyzn i 3 - 5% kobiet ma chorobę alkoholową. Statystyki podają, że co dziesiąty nadużywający alkohol człowiek ma neuropatię. Np; w grupie 1030 pacjentów Boston City Hospital nadużywających alkoholu 92 osoby miały neuropatię - 9%.

Objawy występujące po spożyciu alkoholu to:

a. po małych dawkach -  20 - 30 mg/dl (po 1-2 drinkach)

              - "blackout"- dziury alkoholowe /niepamięć okresu picia/

              - skraca latencję snu /ułatwia zasypianie/

              - zmiany w zakresie hipnogramu - zmniejsza liczbę REM w I fazie nocy, a w II fazie zwiększa               jego liczbę z fatalnymi               marzeniami sennymi, co wybudza pacjenta / sen przerywany nocnymi               przebudzeniami/

b. intoksykacja po 80 -100 mg/dl,

c. głęboki sen - 2 x 80 - 100 mg/dl

d. śmierć po 300 - 400 mg/dl

Niebezpieczeństwo połączenia z benzodiazepinami zwiększa ryzyko powikłań.

Jest wiele objawów i zespołów klinicznych występujących u pacjentów nadużywających przewlekle alkohol. Należą do nich min:

1. Zatrucie alkoholowe (w tym śpiączka, podniecenie alkoholowe, "patologiczne zatrucie" i "blackout")

2. Objawy abstynencji i odstawienia (drżenie, halucynacje i delirium tremens)

3. Choroby niedoborowe  systemu nerwowego wtórne do alkoholizmu:

              - choroba Wernickiego i psychoza Korsakowa

              - alkoholowy zanik móżdżku

              - obwodowa neuropatia

              - "alkoholowa" ambliopia (neuropatia nerwu wzrokowego, tobacco-alkohol amblyopia)

              - pellagra

4. Choroby o niepewnej patogenezie:

              - myelinoliza centralna mostu

              - choroba Marchiafava-Bignamiego

              - alkoholowa miopatia i cardiomiopatia

              - zanik móżdżku

              - alkoholowe otępienie

5. Encefalopatia wątrobowa.

Losy w ustroju.

Aby zrozumieć drogi działania C2H5OH, należy przypomnieć jego główne drogi działania i losy w ustroju. Alkohol szybko i łatwo penetruje błony komórkowe i tkanki. Efekt zależy od ilości C2H5OH wypitego na kg w. c. W małych dawkach aktywuje a w dużych działa depresyjnie na neurony CSN.1 g C2H5OH to 7,1 kcal

1 drink - 70 - 100 kcal,Wypicie 8 do 10 drinków powoduje dostarczenie 1000 kcal "pustych" pozbawionych vitamin, białka i minerałów.

Wchłanianie alkoholu odbywa się w zakresie całego układu pokarmowego: w j.ustnej, przełyku, żołądku, jelicie cienkim /najwięcej/.  Szybciej się wchłania przy pustym żołądku /białko, tłuszcz i vitaminy hamują jego wchłanianie/. Im niższy % alkoholu tym szybsze wchłanianie, najszybciej wchłaniają się trunki z bąbelkami. Alkohol posiada kompetycyjny mechanizm wchłaniania z witaminami - przewlekłe stosowanie alkoholu obniża ich poziom:              Vit B1 - thiaminy, Vit B6 - pirydoksyny, Vit B3 / niacyny/, kwasu foliowego,  kwasu nikotynowego, Vit A. Ponadto obniża się wchłanianie  jonów K,Mg,Ca,Zn, fosforu. Dochodzi do powstania zaburzeń kwasowo - zasadowych.

W następstwie tego dochodzi do obniżenia poziomu wszystkich witamin i jonów. Obniżenie pooziomu  K, jest powodem okresowego porażenia mięśni i arefleksji, poziomu Mg - zaburzeń czuciowych i przewodnictwa nerwowo- mięśniowego, jonów Ca może być przyczyną tężyczki i osłabienia. Niedobór Zn wuwołuje dysfunkcję gonad, anoreksję i obniżenie słuchu. Obniżenie poziomu fosfatów daje w wyniku uszkodzenie mięśnia sercowego, osłabienie mięśni, zmniejszenie liczby leukocytów i płytek krwi

U zdrowego człowieka alkohol wywołuje hypoglikemię po 6 - 36 h od spożycia /wywołuje ostre zaburzenia glukoneogenzy/ co dodatkowo jest nasilone zaburzeniami funkcji wątroby i przewodu pokarmowego.

Wydalanie alkoholu następuje z płuc, moczem, potem a w największej ilości jest metabolizowany w wątrobie do aldehydu kwasu octowego

Tor metaboliczny alkoholu. Są dwie głowne drogi metabolizowania alkoholu, zależne od ilości spożytych:

1. w komórkach cytosomu poprzez ADH / dehydrogenazę alkoholu - przy optymalnej koncentracji Km- 2 mmol/ aldehyd kwasu octowego ulega przemianie do kawsu octowego przy współudziale ALDH /dehydrogenazy aldehydowej/ w cytosomach i mitochondriach / dawcą energii jest NADH/NAD.

2. w mikrosomach gładkiego retikulum endoplazmatycznego /Km-10mmol/ 10% utlenowanie dużych dawek alkoholu we krwi. Nadmierna aktywność tego systemu jest indukowana nawracającym spożywaniem alkoholu

aldehyd kwasu octowego - -------- acetat / kwas octowy----------- uszkodzenie narządów wewn.

Przewlekłe stosowanie alkoholu może być porzyczyną różnoirodnych objawów i zespołów neurologicznych.  Do najczęstszych należą:

              - polineuropatia 5-15%

              - z.Wernickiego - Korsakowa

              - otępienie /przymuje się, że 20% osób z otępieniem nadużywało C2H5OH/

Neuropatia alkoholowa- Histopatologia

W badaniach histologicznych w przewlekłym alkoholiźmie stwierdza się następujące zmiany: aksonalne zwyrodnienie włókien nerwowych obwodowych a w zaawansowanych przypadkach również korzeni przednich i tylnych. Zwyrodnienie jest bardziej nasilone w dystalnych niż w proksymalnych segmentach nerwów. Jest to degeneracja typu Wallera. Ponadto towarzyszy temu demielinizacja. Dodatkowo w komórkach ruchowych rogów przednich rdzenia widać reakcję aksonalną.

Patogeneza polineuropatii alkoholowej to:

1. Toksyczny wpływ alkoholu

2. Niedobory dietetyczne / karmieni chlebem, margaryną, cukrem, kawa, gotowe zupy, mało mięsa, ryb jarzyn i owoców /. Większość pacjentów jest wychudzona o 10 - 15 kg, z wyjątkiem nadużywających piwo/.

3. Zaburzenia wchłaniania związane z przewlekłym gastritem, często krwotocznym.

4. Jako wynik 2 i 3-niedobory witamin, białka.

Kliniczne postaci.

Obecnie wyróżnia się dwie główne postaci neuropatii alkoholowej. Są to:

1. Podkliniczna:

              wykrywana jedynie badaniem neurologicznym / bez dolegliwości/

              Badaniem można stwierdzić:

              - nieco wyszczuplone mięśnie kończyn dolnych

              - osłabienie lub brak odruchów skokowych

              - brak o.podeszwowych

              - niestałe zaburzenia czucia bólu i dotyku na stopach i podudziu

              - zwolnienie przewodnictwa czuciowego i ruchowego w badaniu elektrofizjologicznym.

2. Objawowa

Manifestuje się następującymi objawami:

              czuciowe 

                            - parestezje, osłabienie i ból kończyn dolnych, następnie górnych, mogą              ograniczać się tylko do kończyn dolnych, lub obejmować coraz to bardziej               proksymalne odcinki               kończyn. Zwykle objawy czuciowe są równo częste jak               ruchowe.

              - 25% pacjentów ma postać bólową : ból może być strzelający, podobnie jak w               tabes               dorsalis, skarżą się na bardzo nieprzyjemne parestezje, zimno, uczucie               palenia, pieczenia "burning feelings". Bolesne parestezje typowo nasilane są               przez dotyk, mogą być tak nasilone, że pacjent nie może chodzić, nakładać               pidżamy, skarpetek. "burning feet"  czy "paintful extremities". Niestety objawy te               mogą dotyczyć też kończyn górnych.

              - objawy mogą być asymetryczne i dotyczyć mogą jedynie kończyn               dolnych.

ruchowe

              - częste opadanie stóp i rąk.

              - wyjątkowo szybko narastają przykurcze w stawach łokciowych i kolanowych.

              - charakterystycznie mięśnie są czułe na dotyk.

              - brak lub osłabienie odruchów głębokich - najwcześniej znika o.skokowy

              - kończynach górnych często są zachowane odruchy głębokie mimo osłabienia               mięśni, u chorych u których dominuje ból o. głębokie bywają zachowane a nawet               wygórowane.

autonomiczne

              - częsta nadmierna potliwość stóp i rąk / neuropatia autonomiczna/

Zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego mogą być równo nasilone, lub jeden rodzaj zaburzeń dominuje.

Zaburzenia czucia mogą być tak nasilone, że doprowadzają do rozwoju artropatii Charcota, wrzodu drążącego.

nerwy czaszkowe

                                          zwykle oszczędzone

              - zaburzenia mowy, połykania /głos ochrypły/ wynikają z zajęcia nerwu błędnego

              - spadki RR wynikają z zajęcia włókien sympatycznych paravertebralnych.

W badaniach dodatkowych:

              1. Płyn mózgowo - rdzeniowy

              - zwykle prawidłowy, ale w niektórych przypadkach białko może być nieznacznie               podwyższone.

2.Elektrofizjologicznie:

a. Przewodnictwo nerwowe:

...