usprawnianie ruchowe po mastektomii, Fizjoterapia

W zestawie ćwiczeń ruchowych kobiet po usunięciu gruczołu piersiowego powinny znaleźć się:

ćwiczenia w odciążeniu,

ćwiczenia czynne,

ćwiczenia czynne wspomagane,

ćwiczenia wolne,

ćwiczenia w odciążeniu,

ćwiczenia oddechowe,

ćwiczenia koordynacyjno – zręcznościowe.

Zwiększanie zakresu ruchomości w stawie obręczy barkowej osiągane jest przez stosowanie ćwiczeń czynnych. Natomiast ćwiczenia z obciążeniem 20-30%wartości maksymalnej dają nam zwiększenie siły mięśniowej. Ćwiczenia kończyny górnej strony operowanej wykonuje się w pozycjach wysokich .Zwiększają one siłę mięśniową, ułatwiają odpływ chłonki oraz wspomagają wytworzenie krążenia obocznego dzięki uruchomieniu ocalałej sieci naczyń chłonnych .W wyniku amputacji piersi dochodzi do zmiany postawy, zaburzenia równowagi między symetrycznymi grupami mięśniowymi tułowia i pasa barkowego. W tym celu stosuje się ćwiczenia wolne i z obciążeniem, zwiększając siłę osłabionych mięśni oraz kszatałtując prawidłową sylwetkę. Ćwiczenia te wykonywane są głównie w pozycji leżącej lub stojącej przy lustrze . Ćwiczenia usprawniające powinny być przeplatane ćwiczeniami oddechowymi, które kształtując klatkę piersiową usprawniają oddychanie i wpływają korzystnie na przepływ chłonki .

Ważne jest, aby w zestawie ćwiczeń znalazły się ćwiczenia koordynacyjno-zręcznościowe w formie zabawowej, zwiększają one atrakcyjność postępowania usprawniającego oraz wpływają korzystnie na zakres ruchu, siłę mięśniową, układ krążenia upośledzonej kończyny

Postępowanie rutynowe po radykalnej operacji raka sutka

Usprawnianie ambulatoryjne jest prowadzone w grupach instruktażowych oraz ćwiczeniowych. Po badaniu i przetestowaniu chora zostaje zakwalifikowana do grupy instruktażowej. W tej grupie pacjentka uczona jest prawidłowego wykonywania ćwiczeń. Gdy chora osiągnie określoną sprawność kończyny kierowana jest do grupy ćwiczeniowej pierwszej, a w następnej kolejności do drugiej. Czas uczestnictwa w poszczególnych grupach wynosi około 2 miesięcy, czyli łączny czas potrzebny do usprawnienia fizycznego wynosi 6 miesięcy .

W tym czasie wyrabiane są nawyki właściwego postępowania z kończyna górną po stronie operowanej, oraz przyswajane są zasady, których należy przestrzegać w życiu codziennym. Jest to okres, w którym dochodzi do wytworzenia obocznego krążenia chłonki i usprawnienia jej odpływu. Grupy ustalane są w zależności od badania początkowego i liczą do 10 osób. Usprawnianie prowadzone jest codziennie przez 30 dni. Równocześnie prowadzone jest poradnictwo obejmujące zasady postępowania w życiu codziennym. Pacjentki uczone są automasażu mającego na celu drenaż chłonki.

Celem usprawniania w pierwszej grupie jest korekcja zaburzeń statyki tułowia, dołączane są ćwiczenia czynne mięśni pasa barkowego, ćwiczenia mięśni brzucha w pozycji niskiej, ćwiczenia koordynacyjno zręcznościowe.

W drugiej grupie dąży się do osiągnięcia 50%siły mięśni kończyny po stronie operowanej w stosunku do drugiej kończyny. Ćwiczenia są wykonywane jak wyżej, ze stopniowym obciążaniem, w pozycji leżąc na plecach w zakresie ruchomości od 0-180 stopni (najkorzystniejszy i najefektywniejszy zakres 70-120 stopni), natomiast w pozycji siedząc lub stojąc powinny być wykonywane w zakresie od 90-180 stopni (a  najkorzystniejszy zakres to 140-180 stopni).

Po zakończeniu zajęć w grupie drugiej chore kierowane są do klubów „Amazonek”.

Celem zajęć w klubach jest :

-utrzymanie sprawności kończyny strony operowanej,

-poprawa kondycji fizycznej i psychicznej,

-umożliwienie kontaktu z innymi amazonkami.

Ćwiczenia prowadzone są przez przeszkolonych instruktorów. Mają one charakter rekreacyjno –sportowy i zawierają elementy zapobiegające powstawaniu lub powodując zmniejszanie obrzęku limfatycznemu kończyny górnej po stronie operowanej. Czas uczestnictwa w klubie jest nieograniczony.

Biorą też udział w spartakiadach „Dąż do sprawności”.

Usprawnianie chorych w trakcie radioterapii

Pacjentki przechodzące radioterapię nie mogą brać udziału w ćwiczeniach grupy rutynowej ze względu na liczne ograniczenia odnoszące się do poszczególnych ćwiczeń i pozycji wykonywania ruchów. Usprawnianie w tej grupie różni się mniejszą intensywnością, indywidualnym doborem ćwiczeń, mniejszą liczbą powtórzeń.

Celem usprawniania w tej grupie jest:

-zapobieganie obrzękowi limfatycznemu,

-zapobieganie szkodom popromiennym,

-usprawnianie krążenia krwi i chłonki w strefie napromieniowania poprzez zwiększenie zakresu ruchu,

-zwiększenie siły mięśniowej kończyny górnej po stronie operowanej.

W tej grupie kobiet ryzyko wystąpienia obrzęku limfatycznego jest duże, do 50% chorych. Obrzęk występuje na wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, występuje popromienna niedrożność naczyń chłonnych oraz napromieniowanych sąsiednich węzłów. Dochodzi do zwężenia żyły pachowej i podobojczykowej, w związku ze zniszczeniem przez promienie połączeń, którymi odprowadzana jest chłonka.

Usprawnianie charakteryzuje się:

-zwiększoną ilością ćwiczeń oddechowych i relaksujących,

-zmniejszoną intensywnością,

-ćwiczenia wykonywane są w pozycji siedzącej lub leżącej na plecach i boku strony nieoperowanej,

-podczas wykonywania masażu kończyny omijane są strefy napromieniowania,

-przeciwwskazane są również kąpiele wodno-wirowe, mycie miejsc naświetlanych do 6 tygodni od ostatniego napromieniowania,

-obowiązuje bezwzględny zakaz leżenia na brzuchu do 6 tygodni od ostatniego napromieniowania,

-proteza zakładana jest na bawełniany podkoszulek,

-czas przebywania pacjentek w tej grupie jest dłuższy niż 2 miesiące i zależy od efektów stanu pacjentki.

Usprawnianie chorych w trakcie chemioterapii

Chemioterapia nie jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń usprawniających kończyny strony operowanej. Należy pamiętać o zindywidualizowaniu ćwiczeń, w zależności od wydolności wysiłkowej.

Pozytywnym efektem ćwiczeń w tej grupie jest odwrócenie uwagi chorej od dolegliwości związanych z oddziaływaniem leczenia wspomagającego chorobę nowotworową (nudności, wymioty, zaburzenia łaknienia).

Wskazane jest przebywanie na świeżym powietrzu i korzystanie z umiarkowanego ruchu, unikanie przegrzania i oziębienia, co wpływa na wystąpieniem infekcji dróg oddechowych. Nie stosujemy w tej grupie ćwiczeń w pozycjach niskich i skłonów. Okres przebywania w grupie wynosi dwa miesiące lub dłużej.

Usprawnianie po oszczędzającej operacji raka piersi

W wyniku wycięcia  guza z jednoczesnym usunięciem węzłów chłonnych pachowych, a następnie radioterapii tej okolicy, często dochodzi do powstania obrzęku limfatycznego. Zakres ruchomości oraz siła mięśniowa nie odbiegają od normy. Dlatego należy wykonywać:                                                                                                                                                                                                                                  1)ćwiczenia we wszystkich stawach kończyny górnej strony operowanej,

2)automasaż,

3)drenaż limfatyczny,

4) przestrzegać zasady postępowania z kończyną górną po stronie operowanej:

-chronić przed oparzeniami, skaleczeniami i zakażeniami,

-nie wolno wykonywać w tę kończynę zastrzyków, szczepień,

-nie wolno pobierać z tej kończyny krwi do badań laboratoryjnych,

-nie wolno nosić ciasnych rękawów oraz ramiączek od biustonosza,

-przeciwwskazana jest statyczna i ciężka praca, noszenie nawet niewielkich ciężarów, a także pchanie i ciągnięcie.

Mimo, iż ubytek jest niewielki, można uzupełnić go tzw. Protezą kosmetyczną(nakładką), której wielkość i ciężar dobiera się w zależności od potrzeb.

Usprawnianie przed i po rekonstrukcji gruczołu piersiowego

Wskazania do rekonstrukcji są ustalane indywidualnie, z uwzględnieniem aspektów onkologicznych, psychologicznych i technicznych.

Natomiast bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ograniczona ruchomość kończyny górnej po stronie operowanej, występowanie obrzęku limfatycznego oraz stan po radioterapii(ponieważ tkanki okolicy napromieniowanej w większości zostały uszkodzone, co może wpłynąć na nie przyjęcie elementu zrekonstruowanego). Rekonstrukcję wykonuje się przeważnie nie wcześniej jak 6 miesięcy po amputacji. Jednak są wyjątki, kiedy przeszczepia się podczas wykonywania mastektomii jeśli nie występują przeszkody śródoperacyjne.

Przed rekonstrukcja pacjentka musi mieć:

-ogólną sprawność fizyczną organizmu,

-wydolność oddechową,

-wzmocnione mięsnie: prosty brzucha i najszerszy grzbietu,

-ponadto powinna znać i stosować automasaż.

Usprawnianie uzależnione jest od sposobu wykonania operacji odtwórczej, stanu miejscowego po mastektomii oraz stanu pacjentki.

Celem jest dążenie do zachowania elastyczności blizny pooperacyjnej i jej otoczenia oraz zapobieganie zanikowi skóry i tkanek głębiej położonych.

Uzyskuje się to poprzez:

-indywidualne wykonywanie odpowiednio przystosowanych ćwiczeń ruchowych,

-stosowanie łagodnego masażu,

-stosowanie jonoforezy jodowej(w celu zmiękczenia blizny).

Efekt końcowy po wykonanej rekonstrukcji zależy w głównej mierze od usprawniania poamputacyjnego, a także od usprawniania po rekonstrukcji. Stosownie odpowiednich ćwiczeń ruchowych zapobiega powstawaniu w otoczeniu endoprotezy grubej torebki łącznotkankowej. Jest to odczyn organizmu na ciało obce i powoduje zniekształcenie odtworzonej wyniosłości piersi.

U kobiet po rekonstrukcji piersi płatem skórno-mięśniowym bez użycia endoprotezy, w którym odtwarzana pierś jest uformowana z płata mięśnia najszerszego grzbietu lub prostego brzucha, zwraca się uwagę na usprawnianie nie dopuszczające do zaniku tego przeszczepionego mięśnia w miejscu przeszczepu.

Nie należy pomijać usprawniania miejsca, z którego został pobrany przeszczep, tzn. z mięśnia najszerszego grzbietu czy prostego brzucha.

Rekonstrukcja za pomocą ekspandora

Podczas zabiegu rekonstrukcji pod skórę lub mięsień piersiowy wprowadzany jest ekspandor silikonowy zabezpieczony blaszką tytanową od dołu. Po umocowaniu i założeniu szwów na powierzchnię skóry wyprowadzany jest przewód, przez który napełniany jest ekspandor silikonem lub solą fizjologiczną 1-2 razy w tygodniu do uzyskania odpowiedniej wielkości. Stopniowe wypełnianie umożliwia równomierne rozciągnięcie skóry lub mięśni.

Po zabiegu, do momentu zdjęcia szwów, pacjentka powinna wykonywać:

-dużo ćwiczeń oddechowych,

-automasaż.

Pacjentka po rekonstrukcji powinna przestrzegać zakazu przez dwa tygodnie:

-unoszenia ręki w bok – odwodzenia,

-unoszenia ręki za głowę, wyprostu powyżej 90 stopni,

-cofania barku do tyłu,

-ćwiczeń w odciążeniu.

Rekonstrukcja z mięśnia najszerszego grzbietu

Istnieją dwa sposoby rekonstrukcji z ww. mięśnia:

1)przeszczep samego płata skórno-mięśniowego,

2)przeszczep płata skórno-mięśniowego i wszczepienie ekspandora (wykonywane jest przy dużych piersiach).

Po wykonaniu tej rekonstrukcji przez dwa tygodnie zakazane jest:

-unoszenie ręki w bok - odwodzenie,

-unoszenie ręki za głowę – wprost powyżej 90 stopni,

-cofanie ręki do tyłu – wprost.

Usprawnianie zaczynamy na drugi dzień po rekonstrukcji wprowadzając:

-ćwiczenia oddechowe,

-masaż odprowadzający kończyny górnej po stronie operowanej.

Natomiast po dwóch tygodniach rozszerzamy zakres usprawniania o:

-ćwiczenia oddechowe, zwiększając zakres ruchu w stawie barkowym,

-ćwiczenia mięśnia piersiowego,

-masaż piersi wykonując ruchy dookoła piersi i na boki,

-masaż kończyny górnej – automasaż,

-ćwiczenia ogólnokondycyjne,

-ćwiczenia wolne bez obciążeń kończyny górnej do dwóch miesięcy po rekonstrukcji,

-masaż blizny mięśnia najszerszego grzbietu,

-jonoforezę jodową blizny po rekonstrukcji z mięśnia najszerszego grzbietu,

-ćwiczenia wzmacniające stabilizację tułowia.

Po trzech miesiącach od rekonstrukcji odtwórczej wykonujemy jonizację blizny w miejscu odtworzenia.

Rekonstrukcja z mięśnia prostego brzucha

Przed przystąpieniem do operacji odtwórczej przeprowadzona jest rehabilitacja jak wyżej.

Pierwszym etapem operacji jest preparacja płata skórno-mięśniowego na czas 4-5 dni, a następnie płat ten przenosi się na miejsce po mastektomii. Na miejsce pobranego płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha układana jest siatka spełniająca funkcję stabilizującą .

Po rekonstrukcji pacjentka leży z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 90 stopni.

W tym czasie prowadzone są:

ćwiczenia oddechowe torem piersiowym,

ćwiczenia części dystalnych.

Następnym etapem po10 dniach jest pionizacja przy balkoniku na ugiętych nogach i z lekko pochylonym tułowiem. Chodzenie takie obowiązuje do 21 dnia od rekonstrukcji. Natomiast po tym czasie wzmacniamy:

mięsień prosty brzucha,

masujemy pierś ręką,

zwiększamy zakres ruchomości w stawie barkowym,

zwiększamy kondycję.

Po 4-5 miesiącach wprowadzamy pełną rehabilitację.

2