Urazy-cz1, medycyna sportowa

Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.

Urazy w sporcie

Urazy, zwłaszcza narządu ruchu, stają się w masowym wychowaniu fizycznym i sporcie problemem lekarskim wymagającym coraz większej uwagi.

Rozwój cywilizacji zachwiał równowagę pomiędzy możliwościami fizycznymi współczesnego człowieka a jego sprawnością i wydolnością. Z jednej strony poprawa warunków bytowania, odżywiania czy rozwój higieny umożliwiają systematyczną poprawę warunków fizycznych populacji, z drugiej systematyczny rozwój mechanizacji życia codziennego i pracy zaburza równomierność tego rozwoju.

Stąd też istotną rolę odgrywają systematyczne ćwiczenia, pozwalające na zachowanie sprawności fizycznej. Istotne jest, by takie ćwiczenia były prowadzone już od najmłodszych lat, oraz by przynajmniej do ukończenia dynamicznego wzrostu były to ćwiczenia rozwijające wszystkie grupy mięśniowe.

Niewłaściwie prowadzone ćwiczenia, zbyt wczesne ukierunkowywanie ćwiczeń, zbyt wczesne nadmierne obciążanie organizmu (np. sportem wyczynowym) mogą w przyszłości powodować większą skłonność do urazów czy zwyrodnień.

Oprócz stanów przeciążeniowych (omówionych w innym wykładzie) często spotykane są nagłe urazy, spowodowane przekroczeniem fizycznej wytrzymałości.

Każdemu urazowi, bez względu na jego umiejscowienie i charakter, towarzyszy uszkodzenie naczyń krwionośnych i krwiak. Zejściem każdego uszkodzenia urazowego jest blizna łącznotkankowa, powstająca na podłożu zorganizowanego krwiaka pourazowego. Od charakteru tej blizny i jej wydolności uzależniona jest późniejsza sprawność tego odcinka narządu ruchu i jego podatność na dalsze uszkodzenia.

Urazem sportowym nazywamy takie uszkodzenie ciała, które powstaje w trakcie zawodów lub treningu i jest ściśle związane z aktywnością ruchową danej dyscypliny sportu czy ćwiczeń rekreacyjnych. Uraz ten może mieć różny charakter i różne są przyczyny jego powstania. Błędy treningowe, polegające na niedostatecznym przygotowaniu kondycyjnym i ogólnorozwojowym, albo przetrenowanie, złe wyszkolenie techniczne lub zbyt jednostronna specjalizacja, nieodpowiednie przygotowanie boiska, bieżni czy sali treningowej, wadliwej jakości lub nieodpowiedni sprzęt, złe warunki atmosferyczne, nieodpowiednia rozgrzewka, brak odpowiednich zabezpieczeń - to czynniki, które doprowadzić mogą do powstania ostrego urazu narządu ruchu. Zmiany występować mogą w różnych jego składnikach.

Urazy powłok

Stłuczenia – powstają na skutek bezpośredniego zadziałania jakiejś siły na nieuszkodzone tkanki. Dochodzi do przerwania naczyń włosowatych i wylewu krwawego. Wtórnie w miejscu stłuczenia powstaje stan zapalny - charakteryzujący się bólem i obrzękiem.

Krwiaki – przy masywnym uszkodzeniu naczyń krwionośnych i odpowiednich warunkach anatomicznych może powstać krwiak. W zależności od umiejscowienia rozróżniamy: krwiaki podskórne, śródmięśniowe, okołostawowe, śródstawowe, podokostnowe itp. Patologicznym objawem krwiaka jest chełbotanie.

Ogólnie przyjęta zasada leczenia krwiaków urazowych polega na:

lzapobieganie dalszemu wynaczynianiu się krwi,llusunięciu wynaczynionej krwi (nawet poprzez nacięcie),llułatwieniu resorpcji wynaczynionej krwi,llochronie okolicy, w której znajduje się krwiak, aż do jego całkowitego wyleczenia.l

Pozostawienie wynaczynionej krwi stwarza zawsze potencjalne niebezpieczeństwo zropienia krwiaka, skostnień śródmięśniowych lub okołostawowych albo powstania rozległych zmian bliznowatych.

Zranienia powłok – najczęściej są to otarcia naskórka lub jego maceracja, drobne rany darte, kłute lub cięte, rzadziej szarpane.

Urazy mięśni

Ruch wymagający gwałtownego, szybkiego i krótkotrwałego skurczu mięśnia może doprowadzić do różnorakich uszkodzeń, takich jak: pęknięcie brzuśca, przerwanie w miejscu przejścia włókien w ścięgno, zerwanie samego ścięgna lub oderwanie jego przyczepu razem z fragmentem kości.

Brzusiec – najczęściej uszkodzenie polega na zerwaniu włókien mięśniowych na mniejszej lub większej przestrzeni. Najczęściej dotyczy mięsni: dwugłowego uda, czterogłowego uda, trójgłowego łydki, przywodzicieli uda, trójgłowego ramienia oraz dwugłowego ramienia. Zamknięte uszkodzenia brzuśca związane są zawsze z nacieczeniem krwistym okolicznych tkanek. Nie leczone lub niewłaściwie leczone mogą doprowadzić do wielu groźnych powikłań, takich jak kostniejące zapalenie mięśni czy pourazowe torbiele śródmięśniowe. Wpływ na częstość ich występowania ma duża masa mięśniowa i dobre unaczynienie mięsni u sportowców, co sprzyja powstawaniu dużych krwiaków pourazowych.

We wszystkich świeżych urazach brzuśca należy dążyć do jak najszybszej ewakuacji krwiaka - farmakologiczne (hialuronidaza), fizykoterapeutyczne (ciepło), operacyjne (nakłucie lub nacięcie). Natomiast zdecydowanie przeciwwskazane są masaże. Usprawnianie może być podjęte po ustąpieniu bólu.

Coraz częściej występują masywne rozerwania mięśnia, które wymagają operacyjnego odtworzenia ciągłości brzuśca.

Ścięgna – urazowe uszkodzenia ścięgien wymagają niejednokrotnie różnicowania z urazami więzadeł i innych elementów stawowych.

W urazowym naciągnięciu ścięgna nie ma wylewu krwawego. Zmiany patologiczne polegają na miejscowym stanie zapalnym, spowodowanym uszkodzeniem włókien łącznotkankowych. Ból dale się dokładnie umiejscowić. Mięsień często znajduje się w bolesnym spazmie. Szczególnie predysponowane do tego typu uszkodzeń są ścięgna mięśnia dwugłowego uda, dwugłowego ramienia i mięśnia podeszwowego.

Całkowite przerwanie ścięgna u ludzi młodych jeszcze do niedawna należało do rzadkości. Obecnie występują coraz częściej u sportowców. Ścięgna w sporcie narażone są na znaczne przeciążenia, ich drobne a nawet i poważne uszkodzenia często nie są właściwie leczone, co prowadzi do zwyrodnienia ścięgna. Przerwanie ścięgna najczęściej następuje przy przejściu ścięgna w brzusiec. Dotyczy głównie ścięgna Achillesa (bliższego przyczepu mięśnia dwugłowego uda).

Zapalenie pochewek ścięgnistych – mogą być spowodowane naciągnięciem, bezpośrednim urazem lub zakażeniem. Dochodzi do przesączania krwi, inwazji komórek zapalnych i zwiększonego wydzielania płynu maziówkowego z odkładaniem fibryny.

Przepuklina pochewki ścięgnistej – może być efektem urazowego uszkodzenia pochewki.

Spazm mięśniowy – większości przypadków urazowego uszkodzenia brzuśca i ścięgna towarzyszy bolesny spazm mięśnia. Już nadmierne rozciągnięcie czy napięcie mięśnia może powodować wystąpienie tego objawu. Ucisk i masaż powodują ustąpienie spazmu.

Urazy stawów

Współczesny trening daje znaczne obciążenie stawów. Każdy ruch nieprawidłowy, wykonany z dostateczną siłą doprowadza do urazu. Może on dotyczyć różnych elementów stawu i powodować różnorodne skutki zarówno wczesne, jak i odległe.

Uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego. O stabilności stawu decydują: odpowiednio ukształtowane powierzchnie stawowe oraz stabilizatory dynamiczne - mięśnie przebiegające przystawowo i stabilizatory statyczne - więzadła torebkowe i pozatorebkowe. Między tymi dwoma rodzajami stabilizatorów istnieje współzależność oparta na łańcuchu kinetycznym. Ruch o nadmiernej amplitudzie lub nieskoordynowany może doprowadzić do różnego stopnia uszkodzeń więzadeł.

Lekką formą określa się te stany, w których uszkodzenia uległy pojedyncze włókna więzadła z ewentualnym małym krwiakiem wewnątrzwięzadłowym. Charakteryzują się one bólem miejscowym przy braku poważniejszych zaburzeń czynności stawu.

W formach średnich uszkodzenie może dotyczyć nawet połowy włókien więzadła, lecz nie stwierdza się niestabilności stawu.

W ciężkich uszkodzeniach dochodzi do całkowitego przerwania więzadła z niestabilnością stawu. Odmianą formy uszkodzenia więzadeł połączonej z niestabilnością jest tak zwane złamanie z pociągania, kiedy to odrywa się przyczep więzadła wraz z fragmentem kostnym.

Uszkodzenia łąkotek: Jeżeli można mówić o sportowej swoistości urazów sportowych, to na pewno posiadają ją uszkodzenia łąkotek. Kolano zawarte między dwoma długimi dźwigniami - udem i golenią - jest szczególnie narażone na urazy wewnętrzne, wśród których przerwanie łąkotki jest najczęściej spotykane. U sportowców łąkotka może ulec uszkodzeniu w rezultacie jednorazowego ostrego urazu bądź też złamaniu powolnemu na skutek jej przeciążenia. Przerwanie łąkotek spotyka się u zawodników wszystkich dyscyplin sportowych, najczęściej jednak u piłkarzy i narciarzy.

Uszkodzenie łąkotki powstaje przy silnej rotacji zgiętego i obciążonego kolana. Wewnętrzna łamie się przy rotacji zewnętrznej często połączonej z przywiedzeniem, zewnętrzna - przy rotacji wewnętrznej i odwiedzeniu. Zerwana łąkotka może ulec przemieszczeniu przy najprostszym ruchu rotacyjnym, gdy kolano jest obciążone. Opisane mechanizmy są przyczyną izolowanych uszkodzeń łąkotki. Inne, bardziej złożone, są przyczyną zmian, w których przerwana łąkotka jest tylko jednym z elementów uszkodzeń wewnątrzstawowych. Uszkodzenie łąkotek może występować w różnych postaciach. Biorąc pod uwagę częstość występowania układa się ono w następującym porządku:

a) pęknięcie podłużne w kształcie ucha od wiadra,

b) oderwanie rogu tylnego,

c) oderwanie obwodowe,

d) oderwanie rogu przedniego,

e) pęknięcie żłożone podłużne i poprzeczne,

f) czyste pęknięcie poprzeczne i złuszczenie pionowe.

Oderwana łąkotka nie goi się samoistnie, z wyjątkiem niektórych typów oderwania obwodowego, kiedy to szpara pęknięcia znajduje się w miejscu przyczepu torebki, a więc w miejscu znacznie lepiej unaczynionym (strefa regeneracji Henschena).

Najbardziej typowym objawem uszkodzenia łąkotki jest zablokowanie stawu kolanowego - niemożność wyprostu lub zgięcia zarówno czynnego, jak i biernego. Przy próbach ruchu chory natrafia na elastyczny opór, któremu towarzyszy dyskretny lub ostry ból. Charakterystycznym objawem jest brutalność pojawienia się bloku i nagłość jego zakończenia. Często towarzyszy temu charakterystyczny dla chorego trzask. Odblokowanie bywa samoistne lub po wykonaniu kilku biernych ruchów golenią. Zablokowaniu stawu towarzyszy wysięk, występujący w kilka godzin lub dni od chwili bloku. Inne objawy są mniej charakterystyczne: uczucie przeskakiwania, uchylanie się kolana albo po prostu obraz „nawrotowych skręceń" połączonych z wysiękiem wewnątrzstawowym. Wywiad ma bardzo istotne znaczenie w rozpoznaniu uszkodzenia łąkotki, ze względu jednak na to, że pociąga ono za sobą sankcje chirurgiczne powinno być potwierdzone dokładnym badaniem klinicznym, ewentualnie artrografią kontrastową czy artroskopią.

Każde uszkodzenie łąkotki powinno być jak najszybciej leczone operacyjnie.

Inne uszkodzenia wewnątrzstawowe. U zawodników wyczynowych można również często spotkać inne uszkodzenia wewnątrzstawowe. Imitują one niekiedy objawy uszkodzenia łąkotki i właściwe rozpoznanie stawia się dopiero w trakcie zabiegu operacyjnego. Zaliczyć do nich można: urazowe złamanie powierzchni chrzęstnej stawu, częściowe oderwanie więzadła krzyżowego przedniego, zespół fałdu przedniego błony maziowej.

Zwichnięcia stawów: Ruch nieskoordynowany, a wykonany ze znaczną siłą, może doprowadzić do trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie. Najczęściej spotykane to: zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego, stawu obojczykowo-barkowego, łokciowego oraz kolanowego. Te ostatnie połączone z bardzo rozległymi uszkodzeniami aparatu trąbkowo-więzadłowego zdarzają się na szczęście bardzo rzadko (piłka nożna, zapasy). Postępowanie ze zwichniętymi stawami u sportowców nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad.

Uszkodzenia kości

W wychowaniu fizycznym i sporcie spotkać się można ze wszystkimi typami złamań: Niektóre z nich jednak ze względu na częstość występowania są dla sportu, bardzo charakterystyczne. Należą do nich złamania kości łódkowatej nadgarstka, złamania kości śródręcza, złamania poprzeczne kości piszczelowej (z urazu bezpośredniego) oraz niektóre typy złamań skrętnych dalszej nasady kości piszczelowej i kostek goleni.

Często również w wychowaniu fizycznym spotykamy złamania z pociągania.

Uszkodzenia kaletek maziowych

Przeznaczeniem kaletek maziowych jest zmniejszenie tarcia i ochrona delikatnych struktur od nacisku. Dzięki mazi stawowej, którą zawierają, mogą być uważane za stawy pomocnicze, ułatwiające ruch poślizgowy w obrębie narządu ruchu. Stanowi to wyjaśnienie dlaczego ich uszkodzenia pociągają za sobą ograniczenia ruchów.

Ostre i przewlekłe zapalenia kaletek maziowych stanowią nadal jeszcze niedoceniony w diagnostyce problem kliniczny w chorobach narządu ruchu. Niedostateczna wiedza odnośnie ich rozmieszczenia i możliwości przewlekłego drażnienia powoduje, że zbyt rzadko lub zbyt późno dochodzi do rozpoznania ich patologii ze szkodą dla funkcji narządu ruchu.

Z punktu widzenia topografii kaletki maziowe można sklasyfikować następująco:

a) położone między wypukłością kostną i głęboką powierzchnią mięśnia, np. kaletka biodrowo-łonowa,

b) położone między ścięgnem a strukturą kostną lub mięśniem leżącym bardziej powierzchownie, np. kaletka podścięgnowa biodrowa,

c) znajdujące się między ścięgnem i więzadłami stawu, np. kaletka gęsia,

d) leżące bądź między wyrostkami kostnymi, bądź między wyrostkiem a więzadłem lub mięśniem ruchomym w stosunku do siebie, np. kaletka nadrzepkowa.

Trzeba pamiętać. że u dzieci i dorastających kaletki maziowe mogą mieć połączenia ze stawem. Połączenie to nie jest trwałe i np. pod wpływem procesów zużycia tkanek może zanikać.

Z praktycznego punktu widzenia, ważnego w praktyce klinicznej, kaletki mogą być: powierzchowne i podskórne, głębokie oraz mogące się komunikować ze stawem (np. kaletka nadrzepkowa), jak też nigdy nie łączące się ze stawem (np. kaletka podrzepkowa głęboka).

Oprócz kaletek stałych (prawidłowych), występujących w warunkach fizjologicznych, nierzadko występują również kaletki dodatkowe (np. w przypadku paluchów koślawych itp.), będące wynikiem wielokrotnych urazów lub stałego ucisku. Przypuszcza się, że kaletki dodatkowe powstają z braku w tych miejscach fizjologicznych kaletek endotelialnych lub maziówkowo-podobnych; pomimo różnic w budowie histologicznej mogą one podlegać tym samym zmianom patologicznym.

Z racji podobieństwa kaletek maziowych do pochewek ścięgnistych i błon maziowych stawów, podatne są one na te same schorzenia, z powodu ostrych i przewlekłych urazów (ostre i przewlekle stany zapalne). W przebiegu chorób ogólnoustrojowych, takich jak: dna, kiła, gruźlica i zapalenia wielostawowe kaletki mogą stanowić dodatkowe umiejscowienie choroby. Etiologicznie zapalenia kaletek można podzielić na:

1. Pourazowe (szczególnie kaletki powierzchowne) i tutaj wymienić należy: zapalenie ostre, występujące natychmiast po urazie, bądź po nadmiernym wysiłku oraz zapalenie przewlekłe (najczęstsze) z powodu sumowania się podrażnień czy nadmiernego przeciążenia.

2. Pochodzenia bakteryjnego (szczególnie kaletki głębokie). Wyróżnia się wśród nich zapalenia ostre ropiejące - mogące towarzyszyć, np. drążącym ranom (uwaga na możliwość zakaźnego zapalenia stawu) oraz zapalenia przewlekłe (kiła, gruźlica, dna itp.).

Uszkodzenia nerwów obwodowych

Najczęściej uszkodzeniom zamkniętym ulega nerw promieniowy, z tym że przyczyną są zarówno urazy typu ucisku z zewnątrz, złamania kości ramiennej, jak i zwichnięcia głowy kości promieniowej.

Uszkodzenia nerwu łokciowego stoją na drugim miejscu i przyczyną ich są złamania nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, zwichnięcia stawu łokciowego oraz procesy naprawcze w obrębie łokcia.

Nerw pośrodkowy ulega uszkodzeniom głównie w zwichnięciach stawu łokciowego oraz w zespole kanału nadgarstka.

...