|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
Załączniki
do rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia.....................2004 r. (poz:...........) Załącznik nr 1 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko 1.Dane wnioskodawcy PESEL *) NIP *) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon *) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza Lp. Imię i nazwisko PESEL Siedziba szkoły 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) urodzenia dziecka ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (należy wypełnić część III) na: ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) samotnego wychowywania dziecka; (należy wypełnić część IV) na: ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) rozpoczęcia roku szkolnego przez: ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ) ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ) ..............................................................., .................................................................... . (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) 3. Dane członków rodziny ( w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymujących się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne) W skład rodziny wchodzą: 1 .............................................................................................................. . ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 2 .............................................................................................................. . ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 3 .............................................................................................................. . ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 4 .............................................................................................................. . ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) 5 .............................................................................................................. . ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) *) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 4. Inne dane 4.1Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .................* ) ............... zł.....gr 4.2Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku .................* ) wyniosła ............ zł.....gr 4.3Dochód utracony z roku .................* ) wyniósł ............... zł.....gr** ) *) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku. Część II Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oświadczam, że : - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na .............................................................dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu (imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany *) w okresie od ..................... do ............................. - z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, - opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej opiekę całodobową przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a także w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę .................................................... (data podpis osoby ubiegającej się) *) niepotrzebne skreślić Część III Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania Oświadczam,że : - jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem *)**) - nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka *)**) - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, - dodatek, o którym mowa lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany *) w okresie od ..................... do ............................. - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego. ...................................................... (data podpis osoby ubiegającej się) *) niepotrzebne skreślić **) dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko Część IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka Oświadczam : - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem *)**) - nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka *)**) ...................................................... (data podpis osoby ubiegającej się) *) niepotrzebne skreślić **) dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko Część V A) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także |
Menu
|