usprawnianie czynnosci rąk, tyle tu tego, psychologia, pedagogika. psychiatria, rehabilitacja.terapie.metody

Wprowadzenie

O ręce nigdy za dużo. Prawdą jest, że w Polsce wiele uczyniono na polu diagnostyki i leczenia chorej ręki. Ale smutną prawdą jest to, że mimo działalności tak wielu wybitnych osobowości w dziedzinie chirurgii, ortopedii, rehabilitacji, pedagogiki specjalnej - schorzenia dotyczące rąk dzieci z m.p.d. (zwłaszcza w cięższych jego postaciach) wciąż nie są traktowane z należytą powagą i zrozumieniem. Mam tu na uwadze ich usprawnianie, mające znacznie szersze znaczenie dla ogólnego rozwoju dziecka, niż jedynie poprawienie samych zdolności manipulacyjnych.

ąą

Mam nadzieję, że proponowane przeze mnie zabawy manipulacyjne, ćwiczenia, pomoce, będą przydatne nie tylko rodzicom dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, ale okazjonalnie wszystkim tym, których dzieci mają utrudniony rozwój motoryczny, rozwijają się zbyt wolno lub nieharmonijnie. Proponowane tu zabawy, zabawki i pomoce oraz ćwiczenia stymulujące ręce dziecka do aktywności, nie stanowią jakiegoś gotowego schematu ćwiczeń, serii zajęć usprawniających, czy programu panaceum terapii rąk. Nie jest możliwe skonstruowanie takich programów, adekwatnych dla wszystkich dzieci, bowiem u każdego dziecka występują zupełnie inne problemy natury manualnej - odmienne więc są potrzeby i oczekiwania, inne tempo rozwoju, oraz modele i warunki zabaw. Od dawna już wiadomo, że najlepsze rezultaty w terapii osiągają rodzice dzięki wnikliwej obserwacji i znajomości własnego dziecka, systematyczności i wytrwałości, a także twórczej wyobraźni przy użyciu najprostszych sposobów i dostępnych w każdym domu zabawek, przedmiotów codziennego użytku.

I. Rola ręki i czynności manipulacyjnych

Najogólniej, rękę można nazwać narządem ruchowo - chwytno - badawczo - poznawczo - komunikacyjnym. Już to wskazuje dobitnie na jej ogromną rolę w naszym życiu. Osobowość i działalność człowieka uzewnętrzniają się często w wyglądzie i zręczności jego rąk. Ręka ludzka zbudowana jest z elementów dotyku o dużej wrażliwości, ma kształt precyzyjnej maszyny o wielkim stopniu wyspecjalizowania i doskonałości - wszystko to w największym porządku, skondensowane w masie zaledwie 50 dekagramów. Za pomocą tego niebywałego narzędzia jesteśmy w stanie realizować zmysły mózgu, czy to wymagające szybkości i precyzji ręki koncertującego skrzypka, czy też brutalnej siły koniecznej do utrzymania sztangi.

Jednym z pierwszych, który docenił walory rąk ludzkich był słynny anatom, fizjolog i neurolog brytyjski (XIX wiek) Sir Charles Bell. Pisał on: „to właśnie w ręce ludzkiej natura zawarła wszelką doskonałość. Wyższość ręki nad wszelkimi narzędziami wynika z tego, że łączy ona w sobie siłę z różnorodnością zakresu i szybkością ruchów... oraz wrażliwość czuciową, dzięki czemu jest ona w stanie dostosowywać się do trzymania, pociągania, przędzenia, tkania, budowania... To dzięki ręce człowiek zarabia na życie, rodzice pieszczą swe dzieci, muzyk gra sonaty, ociemniały czyta, a głuchy mówi”.

Mówi się często, że budowa ręki człowieka (układ kości, mięśni i ścięgien) jest tym, co stanowi o wyższości człowieka nad innymi gatunkami istot żywych. Niestety nie jest to do końca prawdą, bowiem wiele zwierząt ma kończyny przednie równie dobrze zbudowane. To, co czyni nasze ręce i dłonie jako coś niezwykle wyjątkowego i fascynującego, to rozwój naszej kory mózgowej oraz możliwości kontroli korowej wszelkich ruchów, od ruchów obszernych (duża motoryka) do bardziej precyzyjnych (mała motoryka).

Wszystkie nasze ruchy pochodzą z centrum korowego, zaś obszar odpowiedzialny za ruchy dłoni, kciuka i innych palców, zajmuje zdumiewająco dużą powierzchnię w stosunku do pozostałych obszarów w korze odpowiedzialnych za inne ruchy. Sama dłoń jest ważnym organem, ale nasz największy podziw powinny budzić doskonałe właściwości mózgu i skomplikowany mechanizm nerwowy, dzięki któremu zdolni jesteśmy zapoczątkować ruch, koordynować i kontrolować swe zachowania ruchowe.

Czynione na małpach eksperymenty z unieruchamianiem ich kończyn górnych na dłuższy czas dowiodły, że tym samym pozbawiono je umiejętności chwytnych. Możemy sobie wyobrazić zdolności naszej ręki po długotrwałym unieruchomieniu, np. gipsowym. Funkcje dawniej opanowane powracają po określonym czasie rehabilitacji, bo świetnie pamiętamy wyuczone wzorce ruchowe. Problem usprawniania ręki staje się bardziej skomplikowany, gdy jej uszkodzenia dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. W tym przypadku nie ma co przywracać, bo w mózgu nie ma tzw. śladów pamięciowych dawnych (wyuczonych) ruchów, trzeba je wytworzyć od samego początku. Dzieci z m.p.d. wykazują generalnie nieprawidłowe wzory koordynacji postawy oraz zaburzenia ruchowe. Stąd uważa się, że w ich leczeniu najpierw należy zahamować patologiczne objawy i jak najwcześniej rozwinąć takie wzory ruchowe, jak: kontrolę ułożenia głowy, podpieranie się rękoma, odruchy zachowania równowagi, a dopiero później wyuczyć złożonych czynności ruchowych.

Funkcja ręki jest ważna nie tylko dla codziennych czynności życiowych. Ręce dają możliwość inicjowania działań i rozwiązywania problemów, dostarczają narzędzi do wykonywania różnych czynności, wpływają jednocześnie na wszystko i wszystkich w otoczeniu dziecka. Mając sprawne ręce nie zastanawiamy się nad złożonością nawet tak prostych czynności, jak przekładanie kartek w książce, nawlekanie igły, zbieranie przed-miotów do jednego pojemnika, itp.. Dopiero, gdy rytm, tempo i spójność jakiejś czynności zostaną zaburzone poprzez np.: skaleczenie, zwichnięcie, złamanie ręki, itd., zdajemy sobie sprawę ze swojego ograniczenia. W takich sytuacjach rezygnujemy z wykonywania czynności, które sprawiają nam trudność, albo dają nieprzyjemne doznania. Ręce nie funkcjonują same z siebie, ale oczywiste wydaje się nam, że ręce wykonują każdy zaplanowany przez nas ruch. Posługujemy się wieloma ruchami, czy schematami ruchowymi, których nie kontrolujemy. Czynimy to niezależnie od naszej woli.

Ruchy rąk są możliwe dzięki łańcuchom mięśniowym łączącym tułów z kończyną górną, dostarczającym fiksacji dla ruchów ramion i dłoni. Owa fiksacja jest niezbędna zarówno dla ruchów ogólnych jak i precyzyjnych. Podczas pisania kładziemy przedramię lub łokieć na stole. W ten oto sposób umożliwiamy fiksację dłoni, ale kiedy chcemy wykonać inną czynność, np. granie na gitarze, flecie czy skrzypcach, ręka i tułów dostarczają fiksacji dla ruchów dłoni w celu utrzymania instrumentu. W jeszcze innych sytuacjach, np. siadając z pozycji leżącej, wstając z pozycji siedzącej, wspinając się po drabinie, ruchy tułowia będą inicjowane przez samą dłoń. Podczas tych czynności odpychamy się, opieramy, lub podciągamy się rękami. Obserwując ruchy tancerzy czy dyrygenta można zauważyć jak używają oni swych dłoni do rozpoczęcia i prowadzenia swych ruchów. Stosują oni tzw. „ułatwienia korowe” w postaci ruchów „odsiebnych” (przygotowawczy ruch, jakby akcent dłoni do rozpoczęcia czynności i dalszego prowadzenia dłoni), albo „dosiebnych” (ruchy rąk następują po wstępnych ruchach tułowia, np. bioder i ramion).

Ręka jest bardzo ważnym organem sensorycznym. Dzięki niej dokonujemy rozróżniania cech i właściwości przedmiotów między: twardym i miękkim, mokrym i suchym, zimnym i ciepłym, ciężkim i lekkim, płaskim i wypukłym, gładkim i chropowatym, etc.. Dzieci z m.p.d. mają dość ograniczony dostęp do tzw. dotykowego poznawania otoczenia. Poprzez właściwie prowadzone usprawnianie rąk mamy okazję dostarczyć takiemu dziecku bodźców dotykowych.

Dziecko, które znajduje się w nowym środowisku doznaje pierwotnych sygnałów od ciała za pośrednictwem powierzchni skóry. Musi ono doświadczać dotyku (matki, innych osób, przedmiotów, itd.).

Kiedy zawiniemy na ręce dziecka sznur korali, bandaż, szalik powinno ono próbować uwolnić się z tych więzów, bo ograniczają jego ruchy. Ale często u dzieci z m.p.d. obserwuję bierne zachowania w podobnych sytuacjach, dziecko jakby poddawało się woli dorosłego, który nie wiedzieć po co zaplątuje jego ręce, być może nie wie jak to zrobić... Jeśli więc nie ma efektu uwalniania rąk, to należy pozwolić dziecku nasycić się takim doznaniem czuciowym, a po chwili nauczyć je sposobu zdejmowania zbędnych przedmiotów. Czucie głębokie informuje nas o bólu, złym samopoczuciu. Dzieci, które nie potrafią komunikować takich doznań stają się nadpobudliwe, ale powinny nauczyć się identyfikować różne bodźce z otoczenia i płynące z własnego ciała. Musimy więc dać im szansę korzystania z tego najważniejszego w hierarchii zmysłów, jakim jest dotyk i jego czucie. Dopiero wtedy, gdy nauczy się dobrze korzystać z czucia rozwinie inne zmysły, tj. węch, smak, wzrok i słuch.

W rehabilitacji dzieci niepełnosprawnych nadal zbyt mało uwagi skupia się na funkcjonalności dłoni. Usprawnianie rąk dzieci z porażeniem mózgowym to nie tylko poprawianie ograniczonych umiejętności manipulacyjnych. W usprawnianiu dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym w szczególności musimy pamiętać, że dłoń pełni, oprócz roli organu sensorycznego także rolę centrum grawitacji, inicjatora wszelkiej aktywności, ale i narzędzia komunikacji. Owa wielofunkcyjność rąk skłania do poglądu, iż nie można wyćwiczyć ręki w izolacji od innych czynności i procesów, jak myślenie, zapamiętywanie, uważność dziecka, odpowiednia motywacja, właściwe emocje, ale i możliwości fizjologiczne. Nie nauczymy dziecka właściwego posługiwania się rękoma, jeśli ono samo nie będzie zainteresowane ich dynamiką i tym, co mają one do zaoferowania. Musimy mieć świadomość pewnych ograniczeń ruchowych dzieci z m.p.d. i zdawać sobie sprawę z tego, że w niektórych przypadkach być może nigdy nie uda się uzyskać takiej precyzji rąk, jakiej oczekujemy. Niekiedy ręce pozostaną w nietypowym ustawieniu, ale uda się uzyskać poprawę funkcji nadgarstka, kciuka i pewne czynności dziecko będzie w stanie wykonać samodzielnie. Chcę podkreślić, że fakt ograniczonej ruchomości rąk, niedowłady, ich ruchy niekontrolowane u dzieci z m.p.d. absolutnie nie zwalniają z podjęcia prób wyćwiczenia rąk w optymalnym dla nich zakresie. Wymaga to konsultacji z lekarzem i rehabilitantem, bowiem praca rąk zależna jest od właściwej dla danego dziecka pozycji ciała, niekiedy czasu przyjmowania określonej pozycji, by nie obciążać nadmiernie kręgosłupa. Takiej konsultacji wymaga także odpowiedni siad dziecka ułatwiający pracę rąk, w którym może będzie potrzebne wspomagania odpowiednimi rozpórkami, paskami, podnóżkiem, dostosowanym do wzrostu dziecka stolikiem, pulpitem do wózka, etc.

Kiedy mowa dźwiękowa u takich dzieci nie rozwija się prawidłowo, to język ciała: gestów, ruchów i mimiki staje się niesłychanie ważny i wielce pomocny w komunikacji. Dziecko z niedowładami rąk zdolne jest używać tylko niektórych gestów i bywają one dość stereotypowe. Użycie alternatywnych sposobów porozumiewania się bezsłownego (język migowy, systemy symboliczno - obrazkowe, itp.) stać się mogą dostępne dziecku, ale tylko wtedy, gdy ma ono rozwinięte ruchy precyzyjne palców lub określone (umowne) ruchy dłoni. Istnieją poglądy głoszące, że wraz z usprawnianiem rąk wzrastają możliwości komunikacyjne człowieka. Wspomina się w tych poglądach o bliskości ośrodków mózgowych i korzystnych połączeniach nerwowych - ośrodki mowy i rąk leżą blisko siebie, w jednym zakręcie. Nie znaczy to jednak, że usprawnione dobrze ręce są gwarancją mówienia i odwrotnie, że mówiące dziecko szybciej usprawni motorykę rąk. Nie jest moim zamiarem rozwijanie tych poglądów, tym bardziej, że zagadnienia owej współzależności do dziś nie doczekały się badań i opracowań naukowych.

Pola ruchowe rąk w korze mózgowej są bardzo obszerne. U niektórych pacjentów z afazją (dzieci i dorosłych, gdzie nastąpiła utrata opanowanej kiedyś mowy po jakimś incydencie mózgowym, np. po udarze, zapaleniu mózgu) wykorzystuje się w terapii przywrócenia czynności mówienia, zaś wcześniej wyuczone ruchy rąk, które są zachowane w pamięci, istnieją zapisane w korze mózgowej. Pacjent taki nie potrafi nazwać przedmiotu, ale pamięta jak on wygląda i potrafi go narysować, gestami wskazać do czego służy, itd.. Niektórzy pacjenci mają zachowaną czynność ruchową pisania nazw przedmiotów, ale nie wypowiadają ich (w wyniku rozpadu systemu językowego). W takich przypadkach konieczne jest wykorzystanie owych umiejętności w terapii i łączenie ruchów rąk (rysowania, pisania, gestykulacji) z funkcją mowy. U pacjentów afatycznych nie zawsze ulegają zniszczeniu pola mózgowe odpowiedzialne za mowę. Bywa, że przerwane są drogi nerwowe, dzięki którym człowiek zdolny jest programować (nadawać) mowę. W takich sytuacjach pobudzanie pól ruchowych ręki w mózgu może ułatwić i przyspieszyć wytworzenie się nowych połączeń nerwowych dla czynności nadawania mowy. Ale w przypadku dziecka, gdzie nie istnieją takie ślady pamięciowe w korze mózgowej (nie nauczyło się ono wcześniej takich umiejętności) i nie ma w zasadzie zniszczonych ośrodków odpowiedzialnych za mowę (nie są po prostu jeszcze dobrze ukształtowane) nie wydaje mi się zasadne wykorzystanie zdolności rąk (określonych wzorców ruchowych) do zobrazowania odległego w przestrzeni przedmiotu i ćwiczenie funkcji ręki dla przyspieszenia rozwoju mowy takiego dziecka. W przypadku takich dzieci uczymy wzorców od początku, stopniowo, etapami, zgodnie z ich biologicznym harmonogramem rozwoju sensomotorycznego. Dzieci z m.p.d. najczęściej dobrze rozumieją mowę, a ich trudności mówienia dźwiękowego wynikają z uszkodzeń obwodowych, tj. przerwanych dróg nerwowych, które sprawiają, że możemy swoją myśl zorganizować w postaci ruchów artykulacyjno - oddechowo - fonicznych. Wobec tych poglądów ową współzależność rąk i mowy można postrzegać jeszcze inaczej. A mianowicie, w swojej praktyce obserwuję, że kiedy dziecko uczy się komunikacji (w jakiejkolwiek formie: słownej czy bezsłownej) w ruchu, tzn. manipulując, używając gestów, wskazując rękoma, dotykając przedmiotów, rysując, itp. staje się bardziej kompetentne komunikacyjnie, co znaczy, że szybciej uczy się rzeczy nowych, bowiem jest aktywne, zaangażowane jednocześnie kilkoma zmysłami, a dotyk i koordynacja wzrokowo - ruchowa (oglądanie przedmiotów przed sobą, w tzw. linii środkowej) powodują, że dziecko jest bardziej spostrzegawcze, uważne, zainteresowane efektem swoich działań i trwale je zapamiętuje. Dotyczy to także poznawania systemu językowego, tj. rozumienia mowy i mówienia np. słowem, językiem ciała i gestów, albo za pomocą obrazków i różnych symboli.

Niektórzy naukowcy twierdzą, że istnieje ścisły związek funkcji mowy i rąk, bowiem niezwykle często gestykulujemy podczas mówienia (ułatwia nam to wypowiedzenia), zaś dziecko, które nie mówi kopmpensuje brak rozwoju mowy ruchami wskazującymi rąk, gestykulacją oraz mimiką. Jedno jest pewne, ręka dziecka jest pierwszym ogniwem poznawczym. Nie należy nie doceniać jej roli, ale i przewartościowywać. To ona sprawia, że przedmiot zostaje przyciągnięty w pole widzenia i budzi jeszcze większe zainteresowanie. Jeśli więc dziecko nie ma możliwości wejścia w ten fantastyczny świat wielozmysłowego poznania otoczenia, w bezpośredni kontakt z przedmiotami, z uwagi na zaistniałe niedowłady rąk, to naszym zadaniem staje się dostarczenie dziecku owych interesujących bodźców dotykowych, a zarazem poznawczych. Pokazanie zabawki z daleka to naprawdę zbyt mało, ale podanie jej dziecku w pobliże dłoni, to pełniejsze i bardziej wartościowe przeżycie, umożliwiające spostrzeganie cech przedmiotów z otoczenia i relacji między nimi. Jeszcze innym problemem jest poczucie niezależności dziecka. Tylko dzięki własnym i na ile to możliwe samodzielnym działaniom rąk może dziecko rozwijać swoją niezależność od osób dorosłych, a tym samym lepiej i dokładniej „badać” to, co budzi jego największą ciekawość.

Wielu naukowców (m.in. Łuria, Chomski, Bickerton) buduje hipotezy na temat powstawania języka i jego rozwoju w związku z czynnościami rąk. Mówi się, że istnieje tożsamość logiczna składni zdania rozwiniętego i programu działania złożonego. A zatem można sądzić, iż schemat głębokiej warstwy języka może wywodzić się z rozumnego działania. Zwróćmy uwagę, że gdy dziecko coś robi rękami, to jednocześnie mówi o tym co robi, nazywa przedmioty i swoje kolejne czynności, np.: KTO - KOMU, KIEDY, GDZIE, Z CZYM, CO - JAK, PO CO, NA CO, itd. To właśnie mowa towarzysząca działaniu jest sposobem jaki znajduje dziecko, by przyswoić sobie tożsamość logicznej struktury języka oraz gramatyki (co robię? układam, co układam? klocki, jakie? drewniane, itd.). Można to rozumieć tak, że język w dużym stopniu wspomaga działanie rąk, a owo działanie przyczynia się do rozwoju języka.

II. Nadwrażliwość dłoni unikających działania

Dzieci z m.p.d. reagują niekiedy panicznie na silne albo obce dźwięki, silne światło, dotyk skóry, czy nadmiar nowych bodźców w otoczeniu. Widać to wyraźnie także w reakcji ich dłoni. Dość często mimowolnie odrzucają je na boki, lub chwytają dostępnego im podparcia, które daje im chwilowe poczucie bezpieczeństwa. Można sądzić, że urodziły się z taką właśnie nadwrażliwością rąk, ale odruch utrwalony możemy uznać za przetrwały w wyniku braku doświadczeń dotykowych dziecka.

Dziecko zdrowe hartuje ręce podczas pierwszych kontaktów z matką podczas karmienia, dotykając przedmiotów i raczkując po szorstkiej wykładzinie. Dziecku z m.p.d. musimy dostarczać takich doznań w nieco inny sposób, by mogło rozwijać się własnym „programem rozwoju”. Jeśli jest ono przesadnie pielęgnowane wiele lat przez osoby dorosłe - ma ocierane szybko usta w czasie jedzenia, by zawsze było czyste, szybko myte ręce po zabawie plasteliną czy klejem, itd. - ma mniej okazji do oswojenia rąk i szybkiego wejścia w kontakt z czymś nowym. Powinniśmy pamiętać, że nadmiernie wydelikacone dłonie (nadwrażliwe) mogą odczuwać nasz dotyk jako mało przyjemny, toteż warto w takich sytuacjach działać powoli, delikatnie i stopniowo hartować wnętrze dłoni materiałami o różnej fakturze, kształtach i temperaturze. Zrezygnujmy z takiej formy dotyku, której nie akceptuje dziecko, bowiem nie będzie ono skupione na działaniu lecz na doznaniach płynących z dotykania jego nadwrażliwych rąk. Będzie patrzyło na działania rąk podczas danej czynności, ale co innego znaczy dla dziecka wiedzieć rozumowo jak tę czynność wykonać, a czym innym jest „wiedzieć ruchowo”, tj. być autentycznym jej sprawcą. W przypadku niektórych dzieci dodatkowe instrukcje słowne wydają się przeszkadzać w wykonaniu czynności, toteż warto dobrze wyważyć czy dziecko lepiej reaguje na słowa, czy podpowiedzi dotykowe.

W metodzie rehabilitacji proponowanej przez Felicję Affolter, przeznaczonej dla osób z zaburzeniami spostrzegania (dzieci z m.p.d. i innymi uszkodzeniami mózgu, autystycznych, upośledzonych umysłowo), które mają ogromne trudności z zaprogramowaniem czynności złożonych (np. chwycenie przedmiotu), proponuje się pomoc terapeuty w ścisłym kontakcie dotykowym z dzieckiem, ale absolutnie bez wyręczania go w wykonaniu czynności. Instruktor ma pomóc poczuć się dziecku sprawcą wykonywanej czynności. Układa więc swoje dłonie na dłoniach dziecka i lekko ukierunkowuje ich działanie, ale dopiero od momentu, gdy samo dziecko staje się gotowe do działania i samo poddaje się kierowaniu, obserwując przy tym wspólne ruchy. Kontakt dotykowy ręki z ręką (podpowiedzi dotykowe) wpływa na uczucia dziecka, nie może więc być obojętny, ani także nieoczekiwany, budzący przestrach czy lęk, a powinien dawać poczucie bezpieczeństwa. Dynamizując działanie dziecka dotykiem ręki uczymy je lepiej poznawać przedmiot, a następnie dalsze otoczenie. Inne znane mi techniki (Instytut Perkinsa w USA) zalecają układanie swych dłoni pod wewnętrzną stroną dłoni, a trening polega na delikatnym prowadzeniu dłoni dziecka, tak, by stopniowo poznawało szczegóły wybranego przedmiotu, np. w zabawie samochodem ręka terapeuty prowadzi dłoń dziecka po powierzchni auta, razem wprawiają pojazd w ruch, mogą poznać koła i obracać nimi, jeśli pojazd ma otwory, to należy je odkryć razem z dzieckiem, itd. Wszystkie te czynności przebiegać muszą bardzo spokojnie, podążając za dzieckiem, a nie wskazując, co jest najistotniejsze w danym przedmiocie. Niestety, lubimy indukować dziecku własne napięcie oraz wymuszać tempo szybsze niż optymalne dla rozwoju dziecka. Powinniśmy więc pozwolić, by dziecko nasyciło swe dłonie nową w dotyku fakturą tworzywa samochodu, jego kształtem, temperaturą, ciężarem i innymi możliwymi do poznania cechami. Ważne przy tym jest, by dać dziecku czas na podjęcie inicjatywy - to przecież ono ma stać się sprawcą działania. Jeśli więc zainicjujemy ruch, to warto zaczekać chwilę, by dziecko samo pokazało nam, że też to potrafi wykonać. Najważniejsze bowiem w takiej terapii nie jest samo usprawnianie dłoni, lecz poprzez działanie dłoni umożliwienie dziecku myślenia o własnym działaniu. Już niemowlę (wg Piageta) uczy się poczucia trwałego istnienia przedmiotów właśnie poprzez działanie pod kontrolą wzroku, zaś działanie dłoni pod kontrolą wzroku, skojarzone z poznawaniem przez inne zmysły, jest warunkiem kształtowania się inteligencji dziecka. Zatem praca rękami dziecka sprawia, że po jakimś czasie następuje pełna koordynacja wzroku i działania ręki, a dzieje się tak dzięki integracji dotyku z doznaniami innych zmysłów.

Ekstremalnie trudną sytuacją jest ta, kiedy dziecko z m.p.d. jest niezdolne do wykonania żadnego kontrolowanego przez siebie ruchu, gdy nie potrafi ono w dowolny sposób poruszać większą częścią swego ciała, a zachowania dziecka opierają się na przetrwałych mechanizmach odruchowych, które stają się pewnymi automatyzmami, czy utrwalonymi schematami ruchów.

W pracy z takim dzieckiem należało by zacząć od „wspólnego” (z pomocą rąk rodzica, terapeuty) poznawania twarzy dziecka i porównywania jej z twarzą partnera, a dopiero później rozpoczynamy naukę manipulacji, która ma skoncentrować uwagę dziecka na własnych rękach, a w szczególności dłoni, ale również na dłoniach partnera, by dać sposobność do naśladowania wybranych lub możliwie dostępnych dziecku wzorów ruchowych.

Opanowanie mechanizmów manipulowania dłonią jest niezwykle ważną sprawą dla samego dziecka, bowiem oznacza jakby nową jakość w jego rozwoju związaną z pojawieniem się pierwszych form działania zgodnego z intencją samego dziecka (forma intencjonalnego działania), a nie osoby dorosłej. Oto właśnie dziecko porusza przedmiotem w jakimś celu lub dotyka go, by lepiej poznać, a nie dlatego, bo nie ma innego wyboru (ograniczona ilość i jakość przedmiotów w zasięgu rąk), nie dlatego także, że ktoś (rodzic lub terapeuta) zaplanował sobie podanie jakiegoś konkretnego przedmiotu, który wcale nie musi od razu wzbudzić zainteresowania dziecka. To dlatego dłoń dziecka jest taka ważna.

Pierwsza aktywność rąk u takich dzieci ma charakter odruchu niekontrolowanego, automatyzmu, jest więc chaotyczna, ruchy mają niewielki zakres oraz dynamikę. Takie dzieci najczęściej układane są w pozycji leżącej (nie mogą niczego dotykać w przestrzeni nad sobą), co dodatkowo utrwala te cechy i ogranicza rozwój. Warto pomyśleć czym ciekawym wypełnić tę „wolną przestrzeń”, by zainteresowała dziecko. Ale w takich sytuacjach warto także obserwować, czym właściwie jest ono zainteresowane, czy szuka kontaktu dotykowego. Dziecko takie zwykle chwyta otrzymany przedmiot bez większego zainteresowania, ot tak - dla samego chwytania. Być może jest zainteresowane refleksem świetlnym na ścianie (od żarówki lub okna) - wówczas na chwilkę wyłączmy źródło światła albo zasłońmy okno, by sprawdzić, czy właśnie tym się dziecko interesowało. Jeśli tak - zobaczymy u dziecka właściwą reakcję poszukiwania tych przyjemnych bodźców. Jeśli nie, to być może skoncentrowane jest ono na swojej dłoni trzymanej w buzi lub na pocieraniu powierzchni pościeli wywołującej miły szelest?

Niektóre dzieci z m.p.d. i współistniejącym głębszym upośledzeniem najlepszą koncentrację uwagi mają podczas spożywania pokarmów, zaś wszystkie inne sytuacje stają się mało ciekawe, dzieci wyłączają się, a towarzyszy im dość często autostymulacja (kiwanie się, stereotypowe ruchy, itp.). W takiej sytuacji warto właśnie moment spożywania posiłków uczynić piękną szkołą manipulowania i wielozmysłowego poznawania przez dziecko najbliższego otoczenia (z pomocą osoby dorosłej) . Można przecież dotykać twarzy dziecka łyżką (raz metalową innym razem drewnianą), można zmieniać jakość podawanych pokarmów (temperatura, konststencja, walory smaku i zapachu). Takie obserwacje są niezwykle ważne, bo pozwalają nam ocenić faktyczne zainteresowania dziecka (wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, dotykowe, inne) i właśnie za nimi powinniśmy podążać, by doprowadzić do autentycznego koncentrowania się na własnej dłoni rozpoczynając od najbardziej aktywnego kanału odbierania bodźców zewnętrznych. Gdy dziecko interesuje się pokarmem podajmy go dziecku do rąk, zamiast w pośpiechu nakarmić je i obawiać się, że przebranie dziecka w czyste i suche ubrania zajmie nam znacznie więcej czasu. Albo priorytetem jest estetyczny wygląd dziecka, który tylko dla nas ma znaczenie (dziecku jest obojętny) w tej chwili, albo dalszy jego rozwój. Sądzę, że nie ma co tu zastanawiać się nad słusznym wyborem. Dzieci leżące z samego faktu spożywania jakiegoś posiłku mają dodatkową „atrakcję”, a zarazem sposobność poznawania - zwykle zmieniają pozycję na siedzącą lub półleżącą, co pozwala im oglądać otoczenie w innej perspektywie i lepiej koncentrować się na twarzy partnera, jego dłoniach, ruchach, mimice twarzy, ale i na własnych rękach. Pomóżmy więc dziecku brać je do buzi, dotykać naszej twarzy, ocierać twarz z resztek pokarmów, trzymać łyżkę i kierować pokarmem do własnych ust, ale i partnera tej wspaniałej zabawy. Spróbujmy je częściej kłaść na brzuchu, czy bokiem, by w tych pozycjach mogły dotykać kawałków pokarmów, a w przyszłości wszystkich innych przedmiotów. Być może dzięki tym prostym zabiegom nauczy się ono przywoływać kogoś swoimi gestami w sposób bardziej czytelny dla najbliższych, może nieekiedy będzie domagało się pomocy naśladując nasze gesty i ruchy, a także nauczy się okazywać swoje uczucia i emocje, być może zacznie wybierać samodzielnie najciekawsze dla siebie przedmioty i nada im cel użycia. Dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna okazywać zainteresowanie jakimś nowym przedmiotem, zaczyna badać go (poznawać właściwości przedmiotu) i stosować dobrze poznane schematy ruchowe, ale w nowej dla siebie sytuacji, to możemy uznać, iż są to początki rozwoju manipulacji. Jeśli zatem dziecko nie bada przedmiotów pod kontrolą wzroku możemy sądzić, iż nie wytwarza się myślenie abstakcyjne i poczucie rzeczywistoości. Takie dziecko zaczyna żyć jakby we własnym świacie, dla nas trudno dostępnym. Jeśli dziecko niezdolne jest do wykonywania czynności bardziej złożonych - prowadzi to do nieustannego wyręczania dziecka przez osobę dorosłą, co sprawia, że dziecko nie może poczuć się sprawcą własnego działania i mniej będzie zainteresowane efektami takiego działania, stanie się także niezdolne do współdziałania.

III. Przebieg prawidłowego rozwoju chwytu dziecka

Czyż nie są zachwycające delikatne, drobne i nieudolne rączki małego dziecka? Obserwujemy je zaciekawieni, pragniemy je dotykać i głaskać. Ręce odgrywają niezwykle ważną rolę w sferze emocjonalnej, nim dziecko nauczy się nimi poruszać według określonych fizjologicznie wzorców. Usprawnianie rąk dziecka zaczyna się samoistnie w wyniku automatycznych ruchów całego ciała i jego zachowań odruchowych. Niezbędny jest przy tym bliski kontakt z dzieckiem i odpowiednie warunki, by wyzwolić jego aktywność. Rodzice, uśmiechając się do noworodka, najczęściej dotykają właśnie jego maleńkich rączek, wkładając swój palec w piąstkę dziecka. To pierwsza forma komunikacji, zanim jeszcze dziecko nauczy się udzielać odpowiedzi swym uśmiechem i spojrzeniem. Dziecko początkowo bezcelowo porusza swymi rączkami, ale kiedy przybliżamy swoją twarz ono zbliża rączki i może ją dotykać otwartą dłonią, uczy się reagować na nasze pieszczotliwe zachowania. Chwytanie kciuka, czy dotykanie twarzy otwartą dłonią interpretujemy jako oznakę rozpoznania twarzy, ale i okazywanych sobie uczuć - są to wstępne etapy do komunikacji między dzieckiem a rodzicami. W kontakcie takim z prawdziwą przyjemnością patrzymy na dziecko, uśmiechamy się, mówimy z ogromną dozą czułości, a ono ożywia się ruchowo na znak akceptacji, czuje się bezpiecznie. Odruchowy chwyt dziecka wykorzystujemy po to, by pociągnąć dziecko do pozycji siedzącej i wstawania oraz podawania zabawek.

Pierwsze mimowolne ruchy rąk i dłoni stanowią bazę wyjściową dla rozwoju wszystkich przyszłych i bardzo skomplikowanych ruchów, w których ręce odgrywać będą bardzo ważną rolę w poznaniu samego siebie, różnych przedmiotów i ich cech oraz najbliższego, potem dalszego otoczenia, aż do bardzo precyzyjnych czynności wykonywanych rękoma i dłońmi. Matka i dziecko uczą się razem niemal wszystkich ról rąk i dłoni. Matka, która bawi się z dzieckiem daje mu szansę poznawania i używania rąk w wielu schematach czynności, od najprostszych do bardziej złożonych. Jeśli zaś będzie ono tego pozbawione, to jego znajomość rąk ograniczać się będzie do rąk dorosłego i nie będzie w stanie uwolnić się od tej ciągłej zależności.

Obserwując małe dziecko niekiedy zbyt mało uwagi przywiązujemy do jego manipulowania rączkami. A przecież takie obserwacje pozwalają uchwycić nieprawidłowości, którym w wielu przypadkach można przeciwdziałać. Podczas analizy normalnego rozwoju czynności rąk zwrócę uwagę na to, w jaki sposób następuje kształtowanie się ruchów uogólnionych i bardziej precyzyjnych.

O prawidłowym funkcjonowaniu ręki decyduje wiele czynników:

·         elementy bierne ruchu - rusztowanie kostne;

·         elementy półbierne ruchu - powierzchnie chrzęstne końców stawowych i torebek stawowych, więzadła, ścięgna zginaczy i prostowników (nie wywołują one ruchu, ale umożliwiają wykonanie go);

·         element dynamiczny ruchu - liczne, bardzo zróżnicowane mięśnie, które są odpowiedzialne za wykonanie przez rękę podstawowych ruchów chwytnych lub kombinacji poszczególnych rodzajów chwytów (najsilniejsze mięśnie leżą na przedramieniu, a dla ruchów precyzyjnych służą im mięśnie krótkie ręki, stąd palce są względem siebie cienkie i mogą być doprowadzone do dużej sprawności);

Prawidłowe działanie elementu dynamicznego zależne jest od zachowanego przewodnictwa nerwowego na całej drodze, tj. zarówno na poziomie rdzenia, jak i na poziomie neuronu obwodowego (korzenie, splot ramienny, pnie poszczególnych nerwów).

W wyniku współpracy różnych grup mięśniowych (mięśni przedramienia i wewnętrznych mięśni ręki) możliwe jest wykonanie podstawowych chwytów, m.in.:

·         chwytu hakowego - angażuje on palce od II do V, nie bierze w nim udział kciuk, mocny, ale mało precyzyjny chwyt (np. ręka niosąca bagaż, torebkę);

·         chwytu cylindrycznego - angażuje on wszystkie palce, wymagając opozycji i przywiedzenia kciuka, mocny i długotrwały chwyt, wymaga znacznego udziału mięśni przedramienia (np. trzymanie trzonka młotka, poręczy w tramwaju);
Odmianą tego chwytu jest chwyt sferyczny, gdy ręka obejmuje przedmiot kulisty, wymaga to, poza już wymienionymi ruchami, istnienia odwodzenia palców od osi ręki;

·         chwytu szczypcowego - angażuje on przede wszystkim palec wskazujący i kciuk (chwyt dwupalcowy), siła chwytu jest niewielka, ale w porównaniu z poprzednim dość znacznie wzrasta precyzja (np.trzymanie kartki książki, ręka licząca banknoty);

·         chwytu trójpunktowego (opuszkowego) - angażuje on palec I i II (jak poprzedni) oraz palec III, wymaga pełnej i mocnej opozycji kciuka, dobrej siły ściskającej wszystkie trzy opuszki palców, prawidłowego zgięcia w stawach, jest najdoskonalszym i najbardziej precyzyjnym chwytem, jest podstawą wykonywania przez rękę większości prac wymagających dużej precyzji (np. trzymanie igły).

Poza wymienionymi chwytami ręka w swej niezwykle szerokiej i różnorodnej działalności wykorzystuje kombinacje chwytów podstawowych. Jeżeli do tak zróżnicowanych chwytów podstawowych i ich kombinacji dodamy możliwość ustawienia ręki w stawie nadgarstkowym w różnym kącie zgięcia, w odwiedzeniu łokciowym i przywiedzeniu promieniowym, a całe przedramię mające również możliwość zmiennego kąta pronacji i supinacji, okaże się, że ręka jest narzędziem obdarzonym rozległą możliwością zarówno ruchu, jak i odbioru różnych wrażeń. Stawy kończyny górnej umożliwiają wykonanie złożonych ruchów we wszystkich płaszczyznach, możemy więc rękę umieszczać w każdym punkcie przestrzeni (ograniczonej jednak zasięgiem kończyny).

Ręka obdarzona jest dość znaczną swobodą, ale i ma stawiane przed sobą ogromne wymagania, którym tylko wtedy może sprostać, gdy wszystkie jej elementy składowe działają prawidłowo i zachowana jest ich wielostronna współpraca. Współdziałanie wszystkich elementów składowych narządu chyba nigdzie nie jest aż tak ważne, jak ma to miejsce w przypadku funkcjonowania ręki. Stąd ważne jest, że nie wystarczy usprawniać poszczególne części składowe ręki (np. odtwarzać możliwość zgięcia palców, usprawniać tylko jeden z palców, uczyć poruszania nadgarstkiem...). W rozwoju funkcji rąk musimy je postrzegać całościowo, bo cóż nam po sprawnych palcach, gdy nie wykonamy prostego obrotu ręki, nie podniesiemy jej, gdy bark wymaga dalszego usprawniania? Dokładna znajomość i zrozumienie prawidłowego rozwoju niemowlęcia ma podstawowe znaczenie dla każdego sprawującego opiekę nad dzieckiem. To dzięki temu możliwe jest wczesne wykrycie ewentualnych objawów stanów patologicznych oraz ocena odchyleń od normy.

U niemowlęcia najpierw wykształcają się ruchy głowy, potem dopiero ruchy rąk zmierzające do chwytania przedmiotów i manipulowania nimi, a w dalszej kolejności ruchy zmierzające do utrzymania ciała w określonej pozycji i przemieszczania go w przestrzeni. Właściwie w żadnej innej sprawności ruchowej niemowlęcia nie dokonują się tak subtelne i złożone zmiany, przekształcenia, jak w obrębie ruchów chwytania odruchowego do zdobywania przez dziecko umiejętności chwytania dowolnego, które odbywa się pod kontrolą wzroku.

Ręce noworodka są niesprawne i niezbyt ruchliwe, co nie powinno budzić niepokoju. Są zgięte w stawach łokciowych, przyciągnięte do klatki piersiowej. Noworodek mocno zaciska piąstki i rzadko je otwiera, stąd nawet mycie dłoni spotyka się z dużym oporem. Z uwagi na zgięcia łokci i duże napięcie mięśni równie trudne jest mycie pod paszkami. Takie drobne i mało sprawne rączki nie starają się niczego chwytać, ale na niespodziewany sygnał (bodziec) dotykowy, świetlny, słuchowy noworodek reaguje nagłym ruchem całych ramion (na boki) i otwiera dłonie. Odnosimy wrażenie, że dziecko przestraszyło się, a tymczasem jest to zupełnie prawidłowy odruch neurologiczny (przez lekarzy zwany odruchem Moro). Taki odruch występuje u każdego dziecka - najbardziej zauważany jest w drugim miesiącu życia, a zanika stopniowo pod koniec trzeciego miesiąca. Charakterystycznym dla tego okresu rozwoju odruchem jest także silne zaciskanie dłoni na przedmiotach. Podając dziecku swoje palce zdolne jest tak mocno uchwycić, że na nich potrafi utrzymać swój ciężar ciała. Ten odruch, zwany chwytnym, to jakby preludium (początek) dla późniejszego rozwoju celowych ruchów rąk. Ale i ten odruch zanika wraz z odruchem Moro, by przekształcić się w świadome chwytanie.

W drugim miesiącu życia ręce niemowlęcia nadal zachowują się tak, jak poprzednio, ale coraz częściej wykonują gwałtowne ruchy. Owe ruchy nie są jeszcze skoordynowane, ale dziecko staje się zdolne uderzyć ręką w umieszczoną nad jego brzuszkiem zabawkę. Ten sposób mocowania zabawek odpowiada bliskości rąk, dobrym więc zasięgiem, ale i w polu widzenia poruszającego się przedmiotu. Dziecko ruchami przypadkowymi może zaczepiać przedmiot rączką, zatrzymywać na nim swój wzrok, a dłonie zaczynają się samoistnie otwierać, choć trwa to jeszcze bardzo krótko. Gdy zechcemy otworzyć dłonie dziecka, nadal napotykać możemy opór. Nie powinniśmy łamać tego oporu przy użyciu własnych rąk. Nie powinniśmy także wydzierać dziecku z ręki pochwyconego przypadkiem przedmiotu, ale zginając rękę dziecka w nadgarstku umożliwić możemy jej otwarcie się. Odruch chwytny jest o wiele słabszy przy końcu drugiego miesiąca życia u większości dzieci. Między drugim a czwartym miesiącem życia występuje okres neutralny, jak gdyby przejściowy w rozwoju chwytu - odruch chwytny już zanika, a chwytanie polegające na ruchach dowolnych jeszcze się nie zdążyło rozwinąć.

...