|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
DIAGNOSTYKA
W opracowaniu przedstawiono wybrane zagadnienia dotyczące wad postawy i skolioz w aspekcie etiologiczno-diagnostycz- nym, starając siĊ zwróciü uwagĊ czytelnika na koniecznoĞü szukania związków istniejącej dysfunkcji ze wszystkimi moĪliwy- miáaĔcuchami biokinematycznymi narządu ruchu. Przedstawiono równieĪ tradycyjne metody metrologiczne na tle nowocze- snych systemów posturometrycznych, mając na uwadze zwiĊkszenie zainteresowania medycyną opartą na faktach (EBM), dającą niezaprzeczalne atuty w postaci kwantyfikacji zarówno stanu pacjenta, jak i efektów jego leczenia. Posturometria w diagnostyce dzieci z wadami postawy cz. I – podstawy kliniczne Wady postawy, skoliozy Dużym problemem osobniczym i społecznym wieku rozwojowe- go są wady postawy i boczne skrzywienia kręgosłupa, których częstość występowania w różnych populacjach waha się od 3 do 15% ogółu dzieci i młodzieży, a w ostatnich latach wykazuje wy- raźną tendencję wzrostową, obejmując sumarycznie dla wad po- stawy, skolioz czynnościowych i prawdziwych wartość powyżej 70% polskiej populacji. Wady postawy są zespołem czynnościowej adaptacji narzą- du ruchu do zaistniałej asymetrii jednego z ogniw łańcucha bio- kinematycznego. Mogą ustąpić dość szybko po przywróceniu sy- metrii zjawiska przyczynowego bądź prowadzić do patologiczne- go utrwalenia adaptacji, w przypadku przewlekłego utrzymania asymetrii wyjściowej. Jednym z częstszych problemów jest asy- metryczne ułożenie miednicy w stosunku do płaszczyzny pozio- mej, powstałe w mechanizmie względnego bądź bezwzględnego skrócenia kończyny lub asymetrii zakresu ruchu w stawach stóp, kolanowych i biodrowych. Skoliozy czynnościowe charakteryzuje nieutrwalone, reflek- toryczne, boczne wygięcie kręgosłupa łatwo korygujące się w po- zycji leżącej. Są to skrzywienia małego stopnia (10-20°) z brakiem utrwalonej asymetrii tułowia. W kręgach nie występują utrwalone zmiany strukturalne pod postacią klinowacenia, rotacji czy tor- sji. Zaburzenia geometrii ustępują po wyeliminowaniu czynnika przyczynowego, np. wyrównaniu skrótu kończyny dolnej lub usu- nięciu bólu w skoliozach antalgicznych. Długo nieleczone skolio- zy czynnościowe wynikające z patologii stopy, przykurczu w sta- wie kolanowym i w konsekwencji nierównej długości kończyn dolnych mogą się utrwalić, prowadząc do zmian strukturalnych w kręgach, stąd podstawowym błędem powielanym przez wielu lekarzy jest podejmowanie leczenia rehabilitacyjnego wady po- stawy bez uprzedniej oceny symetrii wymiarów kości i zakresu ruchów w stawach stóp (fot. 2 a i b, s. 14), kolan i bioder, istnie- nia płaskostopia (fot. 4 a, b i c, s. 14) oraz globalnej oceny poło- żenia miednicy względem płaszczyzny poziomej (fot. 1 b, s. 14). Oprócz badania fizykalnego bardzo pomocne jest badanie podo- skopowe (fot. 3 c, s. 14), ułatwiające ocenę koślawości stopy lub palucha (rys. 3 a i b, s. 14), szpotawości, końskości bądź skróce- nia kończyny, umożliwiające korekcję dysfunkcji przy pomocy odpowiednio dobranej wkładki. Skolioza jest ciężkim trójpłaszczyznowym zniekształceniem kręgosłupa, klatki piersiowej, a czasami miednicy, któremu to- warzyszą wtórne zmiany w narządzie ruchu oraz układzie krą- żeniowo-oddechowym, ograniczające w znacznym stopniu ogól- ną sprawność chorego oraz prowadzące prospektywnie do wcze- snego inwalidztwa i znacznego skrócenia życia. Liczne badania kliniczne prowadzone w wielu ośrodkach pozwoliły wysnuć pew- ne koncepcje etiopatogenetyczne, nie rozwiązały jednak zadowa- lająco problemu leczenia. Skoliozy strukturalne, oprócz trójpłaszczyznowej deformacji kręgosłupa (fot. 5 a, s. 14) wykazują utrwalone zmiany w budowie lub ukształtowaniu kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmia- ny te możemy stwierdzić klinicznie i radiologicznie pod postacią klinowacenia, rotacji i torsji kręgów (fot. 5 b, s. 14) z następującą deformacją klatki piersiowej i miednicy. Skuteczna korekcja ką- ta skoliozy po okresie rozwojowym jest praktycznie tylko opera- cyjna (fot. 5 c, s. 14). W zależności od etiologii skoliozy struktu- ralne można podzielić na: 1. kostnopochodne wrodzone uwarunkowane zaburzeniami pro- cesów kostnienia, 2. kostnopochodne nabyte spowodowane chorobami układowymi, bakteryjnymi lub urazami w okresie organogenezy lub rozwoju, 3. neuropochodne wynikające z uszkodzenia układu nerwowe- go w okresie organogenezy lub rozwoju, na przykład w cho- robie Recklinghausena lub Heinego-Medina, 4. skoliozy mięśniopochodne będące wynikiem przebiegu dys- trofii mięśniowych, 5. skoliozy idiopatyczne (80-90%), których etiologię próbuje tłu- maczyć wiele teorii: dr med. i n. techn. Andrzej Dyszkiewicz Adiunkt Zakładu Komputerowych Systemów Biomedycznych w Instytucie Informatyki i Nauki o Materiałach UŚ, adiunkt Ka- tedry Kinezjologii w Instytucie Fizjoterapii Politechniki Opol- skiej, kierownik Laboratorium Biotechnologii i SNZOZ „VIS” w Cieszynie. Jest specjalistą z reumatologii, rehabilitacji medycz- nej i chorób wewnętrznych oraz inspektorem ochrony przed pro- mieniowaniem II klasy. Doktorat medyczny z zakresu etiopato- genezy i diagnostyki zespołu wibracyjnego, doktorat technicz- ny z dziedziny badań podstawowych oraz sterowania szybkimi metodami segregacji i identyfikacji składników płynów ustrojo- wych. Głównym obszarem jego zainteresowań są nowe techni- ki rozdziału i identyfikacji substancji chemicznych w płynach ustrojowych, nieinwazyjne metody detekcji funkcji życiowych organizmu oraz przetwarzania sygnałów i obrazów obiektów biologicznych z zastosowaniem cyfrowej techniki obliczenio- wej. Zajmuje się również sterowaniem procesami biotechnolo- gicznymi, sterylizacją powietrza, płynów i utylizacją substancji toksycznych oraz klinicznymi wdrożeniami nowych technik dia- gnostyki i leczenia. Jest autorem i współautorem ok. 250 publika- cji. Najnowsza monografia „Wpływ elektrofonoforezy levamiso- lu na wyznaczniki symetrii ciała i stężenie kompleksów immuno- logicznych w wybranych zespołach bólowych odcinka lędźwio- wego kręgosłupa”, Uniwersytet Śląski, Katowice 2005 r. 12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 DIAGNOSTYKA – teoria zmian wrodzonych w układzie nerwowym, – teoria zmian krzywiczych (Gruca), – teoria skrzywień fizjologicznych (Abbot, Lovett), która po- stuluje przekształcenie się niewielkich czynnościowych skrzywień (asymetria narządów wewnętrznych) w zmiany strukturalne, – teoria anatomiczno-czynnościowa postulująca współzależ- ność trzech czynników niezbędnych do rozwoju zniekształ- cenia: choroby zmniejszającej odporność kości, zaburzeń wzrostowych i wady postawy (Farkas), – teoria osteoplastyczna zwiększonej plastyczność kostnej (Dolega), – teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna (więzadłowa) postuluje asymetrię napięć więzadeł międzypoprzecznych i kręgowo-żebrowych oraz mięśni (Pusch, Meyer), – teoria zaburzeń wzrostowych (Heuer, Cotrel), – teoria zaburzeń przemiany proteoglikanów (Farkas, Skwarcz, Ponseti), – teoria zmian dziedzicznych (Miodoński, Mitroszewska), – teoria zaburzeń napięć mięśniowych (Andry, Miles). Aspekty rozwojowe Aktualnie przyjmuje się, że osiąganie i utrzymywanie określonej pozycji jest takim samym zadaniem ruchowym jak każda inna czynność ruchowa. Wytworzenie i utrwalenie się niezbędnych i od- powiednich engramów koordynacyjnych wymaga wręcz milionów powtórzeń, natomiast jakość wytworzonych nawyków uzależniona jest od świadomego działania i wrodzonych predyspozycji. Wypracowane pierwotnie prostsze umiejętności ruchowe sta- nowią bazę dla następnych, są więc wbudowywane w bardziej złożone wzorce ruchowe (fot. 6, s. 14). Przyjmowane na każdym etapie rozwoju relacje równowagi pomiędzy poszczególnymi seg- mentami ciała nie są statyczne, lecz oscylują wokół unoszącego się stopniowo ku górze środka ciężkości z tendencją do optymali- zacji. Jest prawdopodobne, że odchylenie postawy ciała od wzorca uznawanego za prawidłowy następuje w wyniku hormonalnych, immunologicznych lub pourazowych zaburzeń funkcji OUN. W na- stępstwie incydentów zmieniających czasowo aktywność tkanki mózgowej może dochodzić do asymetrycznego rozkładu gęstości impulsów posturalnych z receptorów obwodowych. Utrwalenie w OUN wzorca odpowiadającego odmiennemu układowi ciała i powstanie nawyku jest jedynie kwestią czasu i odpowiedniej licz- by powtórzeń. Sytuacje niekorzystne dla postawy, np. nieergono- miczne pozycje w pracy i podczas zabawy, ciężkie teczki szkolne, to dodatkowe bodźce wzmacniające rozwój nieprawidłowej posta- wy. Zagrożenie w tym względzie jest tym większe, im wcześniej- szego okresu posturogenezy dotyczy dana sytuacja, ponieważ raz utrwalony nawyk ulega przebudowie niezwykle trudno. Korekcja wady postawy wymaga ponownego nauczenia się, przyj- mowania i utrzymywania prawidłowej postawy, czyli swoistej re- edukacji posturalnej. Problem ten jest o tyle trudny do osiągnięcia w praktyce, o ile skorygowana postawa prawidłowa jest dla chorego dziecka czymś nienaturalnym, sztucznym i męczącym. Doświadcze- nie uczy, że klasyczne ćwiczenia korekcyjne są przeważnie mało sku- teczne, jeżeli w programie postępowania nie uwzględni się procedur kształtujących zdolność do automatycznego utrzymywania skorygo- wanej postawy, które mają na celu wyhamowanie nieprawidłowego nawyku oraz wytworzenie w to miejsce odruchu prawidłowego. Oprócz łatwiejszych do korygowania wad postawy bardzo istot- nym problemem klinicznym są idiopatyczne skrzywienia boczne kręgosłupa. Z przyczyn praktycznych można je podzielić na ta- kie, które wykazują niewielką tendencję do progresji oraz na typ o przebiegu złośliwym, mało podatny na dotychczas stosowane zachowawcze metody leczenia. Przeprowadzone w 1973 roku badania Stagnare‘a wykazały, że przy kącie skrzywienia od 10 do 39 stopni według Cobba jedynie około 38% ulega progresji, pozostałe 62% zachowują się dość sta- REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 13 DIAGNOSTYKA a b a b Fot. 1. Ocena poziomego poáoĪenia miednicy podstawowym standardem w badaniu fizykalnym wad postawy a. animacja geometrii miednicy; b. badanie prze- siewowe Fot. 4. Modele: a. prawidáowy áuk podáuĪny stopy, b. prawidáowy áuk poprzeczny, c. páaskostopie poprzeczne a b c Fot. 2. Asymetria zakresu ruchu w stawie skokowym górnym lub dolnym; a. model stopy z ukáadem ĞciĊ- gnisto-miĊĞniowym; b. radiogram stawu skokowego, c. poziomicowy obraz podoskopowy Fot. 5. Prezentacja 3D przestrzennego znieksztaácenia krĊgosáupa z uwidocznieniem torsji krĊgów a c Fot. 3. KoĞlawoĞü paluchów stóp; a. radiogram; b. model Fot. 6. Wybrane fazy chodu dziecka na charakterystycznej „szerokiej podstawie” bilnie. Stosowanie różnorodnych technik kinezyterapii, fizykote- rapii bądź ich połączeń daje najlepsze efekty w stosunku do sko- lioz idiopatycznych niepostępujących. Metody zachowawcze nie spełniają oczekiwań, jeżeli chodzi o możliwość zahamowania progresji skrzywienia w przypadkach „złośliwych”, cała uwaga ortopedii skierowana została na opraco- wanie nowych technik leczenia operacyjnego. Techniki te sprowa- dzają się głównie do różnych form odcinkowego usztywniania krę- gosłupa, które jak to określił Garlicki: „jest jedynie zamianą jednego rodzaju kalectwa na inny, nie świadczy jednak o wyleczeniu skolio- zy”. Podstawowym zadaniem medycyny jest zatem możliwie wcze- sne rozpoznanie skoliozy i zapobieganie jej postępowi przy pomo- cy wyspecjalizowanych metod zachowawczych. D R MED . IN . TECHN . A NDRZEJ D YSZKIEWICZ W kolejnym numerze „RwP” ukaże się druga część artykułu, w której autor przedstawi przegląd różnych metod pomiaru stopnia zaawansowania wad postawy. PiĞmiennictwo u autora i w „RwP +” (www.rehabilitacja.elamed.com.pl) w w w .e la m ed .c o m .p l Z ajm ujem y si ę re aliz acją 14 czas opis m o ł ączn ym nak ładz ie nie mal że 8 0 00 0 e gzem pla rzy. G dyb yśm y ro złoż yli w szys tkie kar tki o bok sie bie, pow stał aby pow ierz chn ia bli sko 900 km N I E M O ŻL IW E? 14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006 , kt óra zak ryła by o bsza r dwu kro tnie wię ksz y od Wa rsza wy. Piśmiennictwo: 1. Adams A, Loper D, Willd S.: Intra and interexaminer reliability of plumb line posture analysis measurements using a 3D electrogoniometer. Res For 1988, 4, 60 2. Adams N, Dolan P.: Could sudden increases in physical activity cause degeneration of intervertebral discs?. Lancet 1997, 350(9079), 734 3. Amendt L, Ause K, Eybers J.: Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Ther 1990, 70, 108 4. Blauth M, Knop C, Bastian L.: Reduction and positioning of cervical spine. Zentralbl Chir 1998, 123(8), 894 5. Brandt N, Gizoni C, Moir Ż.: Conturography and infrared thermography-changes resulting from chiropractic. J Manipul Physiol Ther 1982, 5, 113 6. Crow N, Brogden B.: The normal lumbosacral spine. Radiology 1959, 71 7. Chermuckha K, Dafner R, Reigel D.: Lumbar lordosis measurement. Spine 1998, 23, 74 8. Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL Warszawa 1994, 17 9. Dega W.: Wady postawy. W: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL Warszawa 1996, 456 10.Dyszkiewicz A, Wróbel Z.: Możliwości zastosowania cyfrowej techniki obliczeniowej w naukach przyrodniczych, medycynie i ochronie środowiska. Probl Środ Ochr Katowice 1999, 7, 223 11.Dyszkiewicz A, Sapota G, Wróbel Z.: Standaryzowana fotometria zdjęć radiologicznych układu kostnego w tworzeniu komputerowych algorytmów densytometrycznych. IV konf. TIM 99, Jaszowiec 18-20.11.99, 3 12.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: System oceny patologii chodu z zastosowaniem przestrzennej analizy akcelerometrycznej. Konf. Modelowanie i Pomiary w Medycynie. 8- 12.05.2000 Krynica Górska 13.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Akcelerometryczna ocena narządu równowagi oraz monitorowania terapii. Probl Tech Med 1999, 1-4, 17 14.Dyszkiewicz A, Sapota G, Imielski K.: Perspectivy automatizace plynule menitelne zateze pro krcni trakci. Rehab Fizik Lek 1999,4(6), 119 15.Dyszkiewicz A, Kuna J, Koprowski R, Wróbel Z.: Simplified analysis of spine thermovision picture in diagnostics of scolioses. Acta Bioeng Biomech 2001, 1, 93 16.Dyszkiewicz A, Imielski K.: Hodnoceni ucinku kineziterapie s poużitim samocinneho merice svalove sily. IX Sjezd Spolecnosti Rehabilitacni a Fizikalni Mediciny 12-13.04.2002 Luhacowice 17.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6. 05. 2001 18.Dyszkiewicz A, Koprowski R, Wróbel Z.: Interaktywny skomputeryzowany system pomiaru kąta zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym Modelowanie i Pomiary w Medycynie MPM 2001, Krynica 28-31.05.2001 19.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczna analiza wyznaczników densytometrycznych w stawach krzyżowo-biodrowych w odniesieniu do wartości kąta bocznego skrzywienia kręgosłupa. 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18-19.05.2001 20.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Planimetryczne wyznaczniki położenia kości krzyżowej oraz trzonów kręgowych w testach dynamicznych kręgosłupa lędźwiowego i stawów -krzyżowo- biodrowych 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18-19.05.2001 21.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Analiza dynamicznych obrazów obiektów biologicznych W: Biocybernetyka i Bioinżynieria, analiza obrazów. NOT, Warszawa 2002 22.Dyszkiewicz A., Wróbel Z.: Systemy bioinżynieryjne w diagnostyce i terapii rehabilitacyjnej W: Biocybernetyka i Bioinżynieria, Bioinżynieria rehabilitacyjna. NOT, Warszawa 2002 23.Dyszkiewicz A.: Procedure for monitoring evolution of inflammatory and degeneration changes in sacroiliac-lumbar joints. ICOM XVI Vienna University of Technology, Vien 2-6. 05. 2001 24.Dyszkiewicz A, Gaździk T.: Leczenie oraz monitorowanie terapii immunologicznych zapaleń stawów kolanowych z zastosowaniem levamisolu i butapirazolu podawanych przezskórne w systemie elektrofonoforezy?Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 240 25.Dyszkiewicz A, Gaździk T.: Monitorowane zapaleń stawów krzyżowo-biodrowych oraz ich leczenie metodą elektrofonoforezy? z zastosowaniem butapirazolu i levamisolu. Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 226 26.Dyszkiewicz A, Wróbel Z, Binkowski M.: Perspektywy korelacji przestrzennej nieciągłości optycznej radiogramu z mikrostrukturą i parametrem wytrzymałości mechanicznej macierzy kostnej. Ann Acad Med. Siles 2002, 47, 49 27.Gass C.: Gray's anatomy of the human body. Philadelphia 1973, 215 28.Grossman T, Mazur J, Cummings R.: An evaluation of the Adams forward bend test and the scoliometer in a scoliosis school screning setting. J Pediatr Orthop 1995, 15, 535 29.Haas M, Nylendo J, Peterson C.: Interrater reliability of roentgenological evaluation of the lumbar spine in lateral bending. J Manipulat Physiol Ther 1990, 13, 179 30.Herzog W, Nigg B, Read L.: Asymmetries in ground reaction force paterns in normal human gait. Med Sci Sport Exer 1989, 21, 110 31.Kilar J, Lizis P.: Badanie zakresów ruchu w stawach kończyn górnych i dolnych. W: Badanie narządu ruchu w rehabilitacji. Kraków 1996, 78 32.Król J, Pucher A. Skoliozy. w: Milanowska K. Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa 1993, 230 33.Kucharz EJ.; The collagens: biochemistry and pathophisiology. Springer Verleg, Berlin, New York 1992 34.Kucharz EJ.: Budowa i metabolizm kolagenu oraz jego udział w chorobach kości. Terapia 1999, 7, 32 35.Kucharz EJ.: Metabolizm kolagenu w procesie włóknienia wątroby. Post Hig Med Dośw 1987, 41, 302 36.Lawrence D.: Lateralization of weight in the presence of structural short leg. J Manipul Physiol Ther 1984, 7, 105 37.Li Z, Liu J, Wu Y, Wang M.: Effect of massotherapy on the in vivo free radical metabolism in patients with prolapse of lumbar intervertebral disc and cervical spondylopathy. J Tradit Chin Med 1995, 15(1), 53 38.Macpherson J.: The cat vertebral collumn: stance configuration and range of motion. Exp Brain Res 1998 Apr, 119(3), 324 39.Majoch S.: Kinezyterapia w bocznych skrzywieniach kręgosłupa. W: Zembaty A. Fizjoterapia. PZWL Warszawa 1987, 209 40.Malmros B, Mortensen L, Jansen M.: Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteop Int 1998, 8(3), 215 41.Milanowska K.: Wady postawy. W: Rehabilitacja medyczna. PZWL Warszawa, 1993, 274 42.Means K.: The obstacle course- a tool for the assesment of functional balance and mobility in the elderly. J Reh Res Devel, 1996, 33, 413 43.Murrell G, Coonrad R, Moorman C.: An assessment of the reliability of the scoliometer. Spine 1993, 18, 709 44.Owens E, Leach R. Changes in cervical curvature determined radiographically following chiropractic adjustment. International Conference on spinal manipulation. 1991, April 12 45.Ruggerone M, Austin J, Moir Ż.: Topography in scolioses-correlations with vertebral lateral curvature as determined by radiography. Phys Ther 1986, 66, 1072 46.Tylman D.: Połączenia kości krzyżowej z kośćmi biodrowymi. W: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa. Severus 1995, 31 47.Wróbel Z., Dyszkiewicz A., Binkowski M.: Techniki modalne w analizie obiektów biomedycznych, 3-cie Warsztaty Naukowe „Biomechanika Układu Kostnego” 18- 19.05.2001 |
Menu
|