urazy u ciężarnych art, Ratownictwo Medyczne, Stany ZŻ, Urazy

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1                                                                                                                                         

Temat: URAZY KOBIET CIĘŻARNYCH

Ciężarna z bólem brzucha stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne. Pomyłki i opóźnienia w rozpoznawaniu i leczeniu chorób chirurgicznych podczas ciąży wynikają ze zmienionych stosunków anatomicznych, fizjologii oraz potencjalnego zagrożenia płodu i ciężarnej. Ciąża może zmieniać objawy podmiotowe i przedmiotowe każdej jednostki chorobowej.

Patofizjologia bólu brzucha – ból odczuwany w jamie brzusznej powstaje w wyniku podrażnienia otrzewnej, rozciągania mechanicznego lub niedokrwienia. Podrażnienie chemiczne lub bakteryjne nabłonka surowiczego otrzewnej prowadzi do zapalenia otrzewnej i sąsiednich narządów. Chemiczne drażnienie otrzewnej powodować może sok żołądkowy lub trzustkowy, krew, mocz lub płyn owodniowy. Zakażenie bakteryjne jamy brzusznej jest konsekwencją perforacji jelit lub pęknięcia ropnia. Ból brzucha może być spowodowany również rozciąganiem narządów jamnistych: jelit, moczowodów w wyniku ich niedrożności, procesu zapalnego torebek narządów miąższowych: jajnika, wątroby, śledziony lub krwotokiem. Znaczny ból brzucha może być spowodowany niedokrwieniem wynikającym z zakrzepicy tętniczej lub żylnej, długotrwającej niedrożności jelit.

Zapalenie wyrostka robaczkowego – najczęstszy chirurgiczny stan nagły. Występuje większe ryzyko perforacji – zbyt późne rozpoznanie i zabieg operacyjny. W ciąży wyrostek w miarę powiększania się macicy jest stopniowo przesuwany ku górze, tak iż w III trymestrze może występować w górnym prawym kwadrancie (poza ciążą w dolnym prawym kwadrancie jamy brzusznej (65%), w miednicy (30%), zakątniczo (5%).

Objawy:

o       Rozdęcie i proces zapalny wyrostka powodujący kolkowy ból trzewny, odczuwany w okolicy okołopępkowej,

o       Po kilku godzinach ból rozprzestrzenia się na sąsiadującą otrzewną – ból bardziej stały i zlokalizowany w miejscu występowania wyrostka,

o       Nudności, wymioty (tak jak w ciąży!)

o       Z uwagi na rozciągnięcie ścian jamy brzusznej przez macicę trudno stwierdzić jest obronę mięśniową,

o       Leukocytoza,

Leczenie zawsze chirurgiczne.

Choroby dróg żółciowych – ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, zapalenie trzustki.

Zmiany w fizjologii kobiety spowodowane ciążą predysponują do wystąpien9ia kamieni żółciowych (90% przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego).

Spowodowane jest to:

o       opóźnionym opróżnianiem pęcherzyka żółciowego na skutek podwyższonego stężenia progesteronu,

o       zwiększonym wysyceniem żółci cholesterolem,

o       zmieszoną pulą soli kwasów żółciowych.

Częstość występowania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rośnie w każdym kolejnym trymestrze ciąży. Objawy podobne jak przed ciążą:

o       nagły, ostry ból brzucha (w nadbrzuszu i może promieniować do górnego prawego kwadrantu, wokół boków lub do tyłu, w okolicę łopatek),

o       nudności, wymioty, dreszcze,

o       temp. ciała podwyższona,

o       bolesność lub wzmożona obrona mięśniowa w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej,

o       po perforacji pęcherzyka – objawy otrzewnowe,

Badania diagnostyczne – USG (nie zagraża ani matce ani potomstwu)

Początkowe leczenie zachowawcze (hospitalizacja, płyny i.v., odsysanie zawartości treści żołądkowej, i.v. środki p/bólowe). Ewentualny zabieg operacyjny w II trymestrze – mniejsze ryzyko poronienia, a rozmiary macicy nie stanowią przeszkody technicznej dla wykonania zabiegu (bezpieczniejsza dla matki i płodu cholecystektomia laparoskopowa).

Zapalenie trzustki – czynniki etiologiczna są wspólne dla okresu ciąży i poza nią: najczęściej kamica pęcherzykowa oraz stosowanie tetracyklin, zakażenia, nadużywanie alkoholu, ostre stłuszczenie wątroby, gestoza.

Objawy (enzymy samo trawiące narząd):

o       zapaść krążeniowa,

o       upośledzeni czynności nerek,

o       niewydolność oddechowa,

o       promieniujący do grzbietu stały ból w nadbrzuszu,

o       uporczywe nudności i wymioty,

o       podwyższona temperatura,

o       leukocytoza, zwiększone stężenie amylaz w surowicy krwi,

o       brzuch wzdęty, ruchy perystaltyczne osłabione lub w ogóle nieobecne,

o       w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej bolesność lub wzmożona obrona mięśniowa,

o       objawy otrzewnowe,

Do celów leczenia zaliczymy: zapobieganie i leczenie wstrząsu, zahamowanie czynności wydzielniczej trzustki, działanie p/bólowe,, zapobieganie i leczenie zakażenia, rozpoznanie i leczenie powikłań chirurgicznych.

Choroba wrzodowa – ciężarne z wrzodami trawiennymi podają często w wywiadzie chorobę wrzodową. Większość kobiet stwierdza poprawę w tym okresie, na co wpływ maja dwa mechanizmy: progesteron zmniejsza wydzielanie kwasu solnego i zwiększa wytwarzanie śluzu przez żołądek, za sprawą łożyska wzrasta stężenie histaminazy.

Objawy:

o       ból w nadbrzuszu: 15 – 60 minut (ból o średnim lub ciężkim nasileniu, kurczowy lub palący). Łagodnieje po spożyciu posiłku lub podaniu środków obniżających kwaśność soku żołądkowego, nasila się po zażyciu Aspiryny, wypiciu kawy lub napojów alkoholowych,

o       rzadko nudności i wymioty,

o       oddawanie smolistych stolców lub krwawe wymioty (uszkodzenie naczyń),

Niepowikłaną chorobę można leczyć internistycznie. Powikłanie – perforacja wrzodu.

Niedrożność jelit – 1 na 25 tys, ciąż; istnieją trzy okresy w których prawdopodobne jest wystąpienie niedrożności: a) 4 – 5 miesiąc ciąży, kiedy powiększająca się macica przestaje być narządem miednicy; b) w III trymestrze ciąży – przy zstępowaniu główki płodu; c) bezpośrednio po porodzie – gwałtowna inwolucja macicy.

Przyczyny: zrosty po przebytym zab. operacyjnym, zadzierzgnięcie i wgłobienie.

Objawy:

o       ból brzucha,

o       wymioty, zaparcia,

o       wzdęcia brzucha (nie wszystkie mogą występować w czasie ciąży).

o       objawy hipowolemii – wymioty i utrata płynów do światła jelit,

o       wzmożona perystaltyka jelit,

Po stwierdzeniu bolesności w III trymestrze należy wykluczyć poród przedwczesny.

Leczenie przed i w czasie ciąży identyczne: wyrównanie bilansu płynów i elektrolitów, przy objawach perforacji lub zadzierzgnięcia wskazana operacja,

Choroby układu moczowego – odmiedniczkowe zapalenie nerek (zakażenie wstępujące pęcherza moczowego).

Objawy:

o       ból w okolicy lędźwiowej,

o       wielomocz,

o       zmiany dysuryczne,

o       dreszcze,

o       zakażenie jednostronne częściej po prawej stronie,

o       temperatura, nudności i wymioty,

o       w bad. palpacyjnym bolesność po stronie zajętej procesem zapalnym

Różnicowanie: poród, zapalenie wyrostka robaczkowego, przedwczesne odklejanie łożyska, w połogu: stan zapalny macicy lub przydatków,

Leczenie – hospitalizacja, i.v. antybiotyki,

Rzadko stwierdza się kamicę nerkową w czasie ciąży; zwiększa częstość zachorowania na odmiedniczkowe zapalenie nerek.

W większości zgony ciężarnych powodowane są przez urazy głowy i wstrząs. Występuje większe ryzyko pęknięcia śledziony, powstania krwiaka zaotrzewnowego po tępym urazie brzucha, rzadko urazy jelit. Złe rokowanie po ciężkim urazie ciężarnej związane jest ze spadkiem ciśnienia, urazem płodu i narządów miednicy, macicy i łożyska oraz zgonem.

Tępy uraz brzucha – w III trymestrze ciąży naraża macicę na bezpośrednie uszkodzenia i działanie sił wynikających z gwałtownego hamowania. Najczęstszą przyczyna zgonu płodu jest śmierć ciężarnej, jeśli kobieta przeżyje śmierć płodu następuje na skutek przedwczesnego odklejania łożyska. Tępy uraz może powodować bezpośrednie uszkodzenie macicy – pęknięcie; poród przedwczesny.

Działanie amortyzujące płynu owodniowego powoduje, iż bezpośrednie uszkodzenie płodu po tępym urazie brzucha spotyka się rzadziej. Większość przypadków ran płodu stwierdza się w ciąży zaawansowanej – stosunek objętości płynu owodniowego do rozmiaru płodu jest mały, główka przyparta jest do wchodu miednicy, tułów płodu spoczywa powyżej miednicy kostnej. Najczęściej występują: pęknięcia czaszki i krwawienia śródczaszkowe.

Podczas ciąży występują łagodne urazy brzucha – wynik upadku. Najczęściej następstwa nie są poważne, ale zdarzają się przypadki przedwczesnego odklejania się łożyska.

Po poważnym urazie brzucha można podejrzewać krwawienie do jamy brzucha.

Diagnostyka i leczenie urazów wen. Brzucha jest takie samo jak u kobiet nieciężarnych. Obowiązuje monitorowanie stanu płodu.

Penetrujący uraz brzucha – w zaawansowanej ciąży macica jest narządem wewnątrzotrzewnowym, najczęściej narażonym na uraz penetrujący: rany postrzałowe i kłute.

Rany postrzałowe brzucha nie powodują zgonów ciężarnych. Kula o małej prędkości uderzając w ciężarną macicę traci dużą część swojej energii w jej błonie mięśniowej, dodatkowo zmniejszając prędkość i zdolność penetracji innych narządów jamy brzusznej. Rokowanie dla płodu jest złe: 41 – 71 % śmiertelności i 59 – 78% urazów.

Leczenie ran penetrujących u ciężarnych należy indywidualizować – zależy ono od typu i miejsca urazu, stanu płodu i ciężarnej, czasu trwania ciąży.

Gdy stan ogólny ciężarnej i płodu dobry, nie stwierdza się objawów krwawienia do jamy brzusznej, a rana znajduje się poniżej dna macicy leczenie zachowawcze. W innym przypadku – laparotomia.

Rany kłute obarczone są mniejszą śmiertelnością. Rany górnej części brzucha ciężarnej niosą ze sobą wysokie ryzyko uszkodzenia trzewi.

Urazy klatki piersiowej – leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Z uwagi na zwiększone ryzyko niedotlenienia płodu przy upośledzeniu czynności oddechowej ciężarnej – wczesne udrożnienie górnych dróg oddechowych i leczenie odmy opłucnowej lub krwawienia do opłucnej.

Rurki do torakostomii zakłada się w 1 lub 2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż zwykle (uniesienie przepony przez ciężarną macicę).

Urazy głowy - leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Uraz może być przyczyna drgawek lub śpiączki. Często występuje nadciśnienie, białkomocz i wzmożone odruchy ścięgniste. Podejrzenie rzucawki leczy się siarczanem magnezu.

Postępowanie w przypadku urazów ciężarnej i płodu:

o       wstępne postępowanie resuscytacyjne prowadzi się z myślą o matce ,a nie o płodzie, zapewnia to przeżycie kobiecie a tym samym dziecku.

o       W II i III trymestrze ciąży ciężarną transportuje się w pozycji leżącej na lewym boku lub (gdy kręgosłup wymaga unieruchomienia) na desce pochylonej o 15 stopni, osłuchując tony serca,

o       dla płodu korzystna jest tlenoterapia (wdrożyć bezpośrednio po przybyciu do szpitala),

o       przy upośledzeniu czynności oddechowej i słabym utlenowaniu intubacja,

o       uzupełniająca terapia płynowa,

o       u pacjentek w ciężkim stanie opróżnienie żołądka sondą nosowo – żołądkową,

o       wczesne założenie cewnika Foleya – kontrola diurezy,

o       szczepienia anatoksyną tężcową – profilaktyka tężca,

o       zbiera się dane dotyczące mechanizmu urazu, parametrów życiowych i stanu ogólnego ciężarnej,

o       wywiad prenatalny – czas trwania ciąży, choroby współistniejące wikłające ciążę, czy czuje ruchy płodu,

o       kontrola dobrostanu płodu – KTG, USG,

o       rutynowe badania laboratoryjne: morfologia., układ krzepnięcia, grupa krwi + Rh,, biochemia,

REANIMACJA KRĄŻENIOWO – ODDECHOWA PODCZAS CIĄŻY

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia podczas ciąży:

Swoiście związane z ciążą:

o       nadciśnienie indukowane ciążą (gestoza, rzucawka)

o       krwawienia położnicze

o       zator wodami płodowymi

o       przyczyny jatrogenne – przedawkowanie magnezu, znieczulenie sródporodowe,

Nieswoiście związane z ciążą:

o       wcześniej istniejące choroby układu krążenia: zawał serca, wady wrodzone serca, nabyte wady zastawek serca, zaburzenia rytmu serca,

o       choroby płuc: zatorowość płucna, astma, aspiracyjne zapalenie płuc,

o       reakcja anafilaktyczna,

o       krwawienie śródczaszkowe,

o       posocznica,

o       uraz

o       porażenie prądem elektrycznym.

Rozpatrując zagadnienia zatrzymania krążenia u ciężarnej – najważniejsze konsekwencje dla płodu wynikające z niedokrwienia i niedotlenienia. Największe szanse przeżycia i najmniejsze odstępstwa neurologiczne występują, gdy cięcie cesarskie (na zmarłej ciężarnej) wykona się w ciągu 5 minut od zatrzymania krążenia.

Reanimacja oddechowo – krążeniowa:

o       w czasie trwania ciąży powinno stosować się standardowe postępowanie reanimacyjne, wymagające modyfikacji ze względu na zmiany anatomiczne i fizjologiczne w ciąży,

o       ciężarną intubuje się i czynność oddechową wspomaga się jak u nieciężarnej,

o       zewnętrzny masaż serca i wspomagany oddech można prowadzić w sposób typowy,

o       w II połowie ciąży konieczne staje się przemieszczenie ciężarnej macicy – aby zwolnić ucisk na aortę i żyłę główną dolną, poprawić powrót żylny (ręczne przesunięcie macicy na stronę lewą i w kierunku głowy; pod prawym bokiem i biodrem umieścić np. poduszkę). Ułożenie ciężarnej całkowicie na lewym boku uniemożliwia prowadzenie reanimacji.

o       Jeśli przyczyna zatrzymania krążenia jest migotanie komór – defibrylacja serca (brak p/wskazań)

o       Leki standardowo stosowane w reanimacji nie wpływają negatywnie na płód a ich użycie jest uzasadnione,

o       W miarę możliwości ciężarnej nie powinno podawać się leków obkurczających naczynia krwionośne: adrenaliny i dopaminy (powodują skurcz naczyń maciczno – łożyskowych),