|
Nie obrażaj więc mojej inteligencji poprzez czynione na pokaz zaniżanie własnej.
URAZY SZCZĘKOWO-TWARZOWE
- pacjent z urazami wielomiejscowymi może mieć uszkodzenia twarzy i szyi zagrażające życiu - do uszkodzeń okolicy szczękowo-twarzowej dochodzi u blisko 5% wszystkich pacjentów, którzy trafiają do szpitalnych oddziałów pomocy doraźnej - w trakcie wstępnej takich pacjentów można stwierdzić: a) pogorszenie drożności dróg oddechowych b) wstrząs hipowolemiczny wskutek obfitego i ciągłego krwawienia z kości twarzy lub okolicznych tkanek miękkich - priorytetem postępowania w takich przypadkach jest zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych - zabiegi te obejmują cały obszar urazu szczękowo-twarzowego, w którym mogą występować odłamki zębów i protez zębowych, fragmenty złamanych kości i zniszczonych tkanek miękkich
OPIEKA NAD DROGAMI ODDECHOWYMI - problemy wpływające na drożność dróg oddechowych problem PostępowanieZłamana szczęka może ulec przemieszczeniu ku tyłowi i w dół wzdłuż nachylonej płaszczyzny podstawy czaszki, co prowadzi do zablokowania przewodów nosowych - należy odprowadzić wgłobienie przez pociąganie szczęki ku przodowi po wprowadzeniu palca wskazującego i środkowego jednej ręki do jamy ustnej poza podniebieniem miękkim i powyżej, podczas gdy dłoń drugiej ręki opiera się na czole - początkowo przesuwa się kość szczękową z umiarkowaną siłą - trzeba szczególnie zadbać, by nie oderwać w całości kości szczękowej W przypadkach obustronnego złamania kości żuchwy lub jej spojenia może dojść do utraty przez język jego przedniego przyczepu. U pacjenta leżącego na wznak opada on wtedy ku tyłowi, blokując jamę ustno-gardłową - nałożyć głęboki szew trakcyjny ( z czarnego jedwabiu grubości "0") w poprzek języka i przyszyć koniec tego szwu do bocznej części twarzy - jeśli nie ma możliwości przyszycia, pociągnąć język ku przodowi przy użyciu opinaka lub pociągnąć żuchwę ku przodowi ręką Zęby, protezy zębowe, fragmenty kości, wymiociny, krwiak i inne ciała obce mogą zablokować drogi oddechowe w każdym miejscu od jamy ustnej przez jamę ustno-gardłową, krtań i tchawicę aż do oskrzeli; szczególnie narażone jest prawe oskrzele główne · oczyścić jamę ustną wprowadzonym z boku palcem w rękawiczce (tuż przy policzku), sięgając aż do tyłu jamy ustnej, następnie zgiąć palec przyśrodkowo i ku przodowi, by wygarnąć resztki ciał obcych z ust (jeśli palec kieruje się ku środkowi jamy ustnej, spowoduje to wepchnięcie ciał obcych w głąb dróg oddechowych) · ponowić ten manewr z drugiej strony ust · korzystając z końcówki do odsysania o dużej średnicy (nnp Yankauera) oraz dobrego oświetlenia, odessać ciała obce z jamy ustnej · przy użyciu laryngoskopu i odsysania (nie zwracając uwagi na ból związany ze złamaniem żuchwy) zbadać i oczyścić jamę ustno-gardłową i krtań Drogi oddechowe mogą być zalewane krwią pochodzącą z różnych miejsc: a) wyraźnie widoczne naczynia w otwartych ranach b) krwawienie z nosa wskutek uszkodzenia naczyń sitowych przednich i tylnych lub z końcowego odcinka tętnicy szczękowej ad. a) - próbować zatrzymać krwawienie przez wprowadzenie do otwartej rany 5cm ciągłego pasma gazy lub gazików w postaci mocno ściśniętego opatrunku - umieścić 2 szerokie kaniule w dużych żyłach obwodowych i pobrać próbkę krwi na pilną próbę krzyżową i pełne badanie morfologiczne - rozpocząć infuzję płynu krystaloidowego ad. b) postępowanie i technika tamponady nosa - patrz tabela · wielu pacjentów ze złamaniami środkowej części twarzy lub żuchwy zachowuje przytomność i potrafi chronić drogi oddechowe w pozycji siedzącej, natomiast tracą oni drożność oddechową, gdy zmusi się ich do ułożenia na wznak · dlatego jeśli nie ma przeciwwskazań z powodu innych obrazeń (jak np. możliwość złamania szyjnego odcinka kręgosłupa) można pozwolić przytomnym pacjentom na zachowanie pozycji siedzącej Obrzmienie i obrzęk tkanek miękkich – uraz jamy ustnej powoduje obrzęk wokół gdo. Rzadko zdarza się to natychmiast, lecz obrzmienie może podstępnie narastać w ciągu następnych paru godzin, powodując problemy z oddychaniem - po uporaniu się z wyżej opisanymi działaniami doraźnymi należy zastanowić się nad celowością intubacji ustno-tchawiczej
Niekiedy uraz szczekowo-twarzowy kojarzy się z urazem krtani i tchawicy, co może stać się przyczyną zatkania dróg oddechowych wskutek obrzęku lub przemieszczenia struktur anatomicznych, jak np. nagłośnia, chrząstki nalewkowe lub więzadła głosowe - istnieje duże niebezpieczeństwo takiego uszkodzenia, gdy mechanizm urazu wskazuje na uszkodzenie krtani i tchawicy, np. po tępym urazie szyi spowodowanym przez zderzenie z kierownicą - gdy występuje znaczny obrzęk , dożylne podanie dużej dawki steroidów (np. 8 mg deksametazonu) chwilowo zmniejsza zatkanie dróg oddechowych, umożliwiając intubację tchawicy - należy zwrócić uwagę, czy nie ma obrzmienia szyi, utrudnienia oddychania, zmiany głosu lub pienistej krwi - palpacyjnie zbadać szyję, poszukując odmy podskórnej (trzeszczeń), wrażliwości uciskowej, a zanim dojdzie do narastania obrzmienia – trzeszczeń w miejscu złamania krtani lub tchawicy - zlecić boczne i przednio-tylne zdjęcie rtg tkanek miękkich szyi i śródpiersia, by wykryć ewentualną obecność powietrza w tkankach miękkich - gdy nadal nie ma pewności co do miejsca uszkodzenia, należy wykonać bronchoskopię Wskazania do zdjęcia rtg klatki piersiowej, bronchoskopii lub obu tych badań łącznie · ciało obce, którego nie udało się odzyskać · brakujący ząb lub fragment protezy zębowej, której nie odzyskano · sinica, przyspieszenie oddechów, częstoskurcz oraz utrudnienie oddychania · pogorszenie PaO2 STWARZAJĄCYCH ZAGROŻENIE DLA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH Uszkodzenie zlokalizowane powyżej krtani- konikotomia Uszkodzenie na poziomie krtani, które nie spowodowało jej zupełnego przerwania- osoba o dużym doświadczeniu może wprowadzić rurkę do tchawicy - w innej sytuacji należy zasięgnąć rady specjalisty w sprawie wykonania tracheotomii Uszkodzenie na poziomie krtani, które doprowadziło do całkowitego jej przerwania- należy zasięgnąć opinii specjalisty w sprawie wykonania tracheotomii Uszkodzenie dotyczy tchawicy poniżej możliwego miejsca wykonania tracheotomii- pilnie skierować pacjenta na oddział torakochirurgiczny
SPOSÓB WYKONANIA PRZEDNIEJ I TYLNEJ TAMPONADY NOSA Gdy szczęka jest ruchoma, w pierwszym rzędzie umieścić rozpórki między górnymi i dolnymi zębami trzonowymi po obydwu stronach, gdyż bez tego nie ma możliwości zatamowania krwawienia przy użyciu balonika Zastosowanie EpistatuPostępowanie w przypadku braku Epistatu 1. do obu nozdrzy wprowadza się Epistat, kierując urządzenie w stronę czubka palca wprowadzonego do ust za podniebienie miękkie i starając się, by tylny mankiet urządzenia znalazł się w jamie nosowo-gardłowej2. wypełnić tylny mankiet urządzenia (do którego wiedzie zastawka oznaczona kolorem białym) przy użyciu 10ml płynu fizjologicznego3. pociągnąć za Epistat, dopóki nie wyczuje się oporu, jaki stawia mankiet nosowo-gardłowy 4. wypełnić nosowy (przedni) mankiet ( za pośrednictwem zastawki oznaczonej kolorem zielonym) przy użyciu 30 ml roztworu fizjologicznego 5. przez centralne światło urządzenia można wprowadzać cewnik do odsysania, by usunąć resztki tkankowe z jamy ustno-gardłowej A. wprowadzić do nosa cewniki Foleya 12/14G z balonikami o pojemności 20ml, kierując je w stronę końca palca wprowadzonego do ust, poza podniebienie miękkie B. rozdąć baloniki po stwierdzeniu, że koniec cewnika znajduje się w przestrzeni zanosowej C. pociągnąć cewnik do momentu, gdy balonik zamknie nozdrze tylne D. związać razem cewniki owinięte wokół głowy (cewnik tkwiący w prawym nozdrzu biegnie na jej lewą stronę), a następnie okresowo zwalniać napięcie cewników, by nie doszło do niedokrwienia E. w przestrzeni poza balonikiem i cewnikiem Foleya tkwiącym w nosie wykonać tamponadę zrolowaną gazą pokrytą pasta bizmutowo-jodofomowo-parafinową Należy bardzo uważać, by Epistat lub cewniki foleya nie były skierowane ku czaszce – u niektórych pacjentów istnieje prawdopodobnie złamanie podstawy czaszki, co stwarza ryzyko wprowadzenia tych urządzeń do jamy czaszki! TAMOWANIE KRWAWIENIATKANKI MIĘKKIE - mimo, że owłosiona część głowy, twarz i szyja są doskonale ukrwione, nawet rozległe, powierzchowne uszkodzenia tej okolicy nie zawsze połączone są z utratą krwi w ilości, która uzasadniałaby jej przetaczanie - niewielkie rany kłute skóry, które pozornie nie wymagają nałożenia szwów, prowadzą do krwotoku zagrażającego życiu, gdy w ich obrębie doszło do uszkodzenia tętnicy średniej wielkości, jak np. tętnica twarzowa lub skroniowa powierzchowna – niebezpieczeństwo polega na przeoczeniu ciągłego wypływania świeżej krwi z rany kłutej → rany te wymagają opatrzenia przez specjalistę z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej - wstępne postępowanie polega na zastosowaniu bezpośredniego ucisku, który powinien zatrzymać krwotok a) tętnicę twarzową można przycisnąć do dolnej krawędzi żuchwy, tuż ku przodowi od mięśnia żwacza b) tętnicę skroniową powierzchowną udaje się przycisnąć do czaszki ku przodowi w stosunku do ucha
Postępowanie: ... |
Menu
|