upowaznienie odbior dziecka, Prywatne, Zerówka, Plan pracy, scenariusze

  Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów

..............................................................................................

…………………………………………………………….

                             Adres zamieszkania

Do odbioru dziecka ....................................................................... ur. ...........................

upoważniam/y następujące osoby:

…………………………………

………………………………...

…………………………………

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.

........................................................................

(czytelny podpis rodzica)