Ustawa o ubezp. zdrowotnym, ♦ ustawy i inne

8

             Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

USTAWA

z dnia 23 stycznia 2003 r.

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

(Dz. U. Nr 45, poz. 391) (Dz. U. oraz z 2002 r. , i );

3) "członku rodziny" - rozumie się przez to następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

b) małżonka,

c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym;

4) "felczerze ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to felczera lub starszego felczera udzielającego świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

5) "inwalidzie wojennym lub wojskowym" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w lub w ustawy z dnia 29 maja 1974 r. (Dz. U. z 2002 r. i );

6) "kombatancie" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. (Dz. U. z 2002 r. i );

7) "lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej" - rozumie się przez to w szczególności lekarza medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii, udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej;

8) "lekarzu ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to lekarza, lekarza stomatologa będącego świadczeniodawcą lub lekarza, lekarza stomatologa wykonującego zawód u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

9) "leku podstawowym" - rozumie się przez to produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla podtrzymania zdrowia, najbardziej uzasadniony w danej grupie produktów leczniczych;

10) "leku recepturowym" - rozumie się przez to produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej;

11) "leku uzupełniającym" - rozumie się przez to produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy najnowszej generacji o zbliżonych właściwościach terapeutycznych, a wysokiej cenie;

12) "najkorzystniejszej ofercie" - rozumie się przez to ofertę, która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia, w tym:

a) zakres merytoryczny oferowanych świadczeń oraz stopień zapewnienia ubezpieczonemu ciągłości dostępu do świadczeń zdrowotnych, w szczególności diagnostyki i terapii,

b) dostępności świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych,

c) kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne,

d) jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych ustalonej w oparciu o wewnętrzną oraz zewnętrzną ocenę potwierdzoną certyfikatem jakości lub akredytacją;

13) "minimalnym wynagrodzeniu" - rozumie się przez to minimalne wynagrodzenie, o którym mowa w ustawy z dnia 10 października 2002 r. (Dz. U. );

14) "nazwie handlowej leku" - rozumie się przez to nazwę leku zastrzeżoną przez wytwórcę;

15) "nazwie międzynarodowej leku" - rozumie się przez to nazwę leku zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia;

16) "osobie bezdomnej wychodzącej z bezdomności" - rozumie się przez to osobę objętą indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. (Dz. U. z 1998 r. , z późn. zm.);

17) "osobie pobierającej emeryturę lub rentę" - rozumie się przez to osobę objętą zaopatrzeniem emerytalnym lub rentowym lub pobierającą rentę strukturalną na podstawie odrębnych przepisów;

18) "osobie prowadzącej działalność pozarolniczą" - rozumie się przez to osobę, o której mowa w ustawy z dnia 13 października 1998 r. (Dz. U. , z późn. zm.);

19) "osobie współpracującej" - rozumie się przez to osoby, o których mowa w ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych;

20) "pielęgniarce i położnej ubezpieczenia zdrowotnego" - rozumie się przez to pielęgniarkę i położną będącą świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych;

21) "pielęgniarce i położnej podstawowej opieki zdrowotnej" - rozumie się przez to pielęgniarkę i położną środowiskową, rodzinną, pielęgniarkę w środowisku nauczania i wychowania oraz pielęgniarkę w opiece długoterminowej;

22) "potrzebach zdrowotnych" - rozumie się przez to liczbę świadczeń zdrowotnych, która powinna być zapewniona w celu zachowania, przywrócenia i poprawy zdrowia ubezpieczonym w danym miejscu i czasie;

23) "przeciętnym wynagrodzeniu" - rozumie się przez to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw z poprzedniego kwartału, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski";

24) "świadczeniach pielęgniarskich i położniczych" - rozumie się przez to świadczenia zdrowotne określone w i ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. (Dz. U. z 2001 r. i );

25) "świadczeniodawcy" - rozumie się przez to:

a) zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie, grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek lub położnych, osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki,

b) osobę fizyczną inną niż wymieniona w lit. a, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,

c) jednostkę budżetową tworzoną i nadzorowaną przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub Ministra Sprawiedliwości, posiadającą w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w której gromadzony jest środek specjalny na finansowanie wydatków związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;

26) "świadczeniu zdrowotnym" - rozumie się przez to świadczenia określone w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. (Dz. U. , z późn. zm.); świadczenie zdrowotne obejmuje również transport sanitarny inny niż określony w ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. (Dz. U. i oraz z 2002 r. );

27) "ubezpieczeniu społecznym" - rozumie się przez to ubezpieczenia określone w ustawie ;

28) "ubezpieczeniu społecznym rolników" - rozumie się przez to ubezpieczenie określone w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. (Dz. U. z 1998 r. , z późn. zm.) oraz w ustawie z dnia 26 kwietnia 2001 r. (Dz. U. );

29) "wyrobach medycznych" - rozumie się przez to wyroby, które zgodnie z ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. (Dz. U. oraz z 2002 r. ) mogą być przedmiotem obrotu w hurtowniach farmaceutycznych i aptekach.

Rozdział 2

Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu

Art. 6. 1. Ubezpieczonymi w Funduszu są osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy uprawniającej do podjęcia pracy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, jeżeli:

1) podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego;

2) ubezpieczają się dobrowolnie.

2. Ubezpieczonymi w Funduszu są także osoby posiadające obywatelstwo polskie, niezamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego i są objęte:

1) ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym na podstawie przepisów ustawy ;

2) ubezpieczeniem społecznym rolników.

Art. 7. 1. Ubezpieczonymi w Funduszu są również:

1) cudzoziemcy - studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w Rzeczypospolitej Polskiej, oraz absolwenci, którzy odbywają w Rzeczypospolitej Polskiej obowiązkowy staż,

2) cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów i ich odpowiednicy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony

- jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie.

2. Za ubezpieczonych uznaje się także zamieszkujących na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członków rodzin osób, o których mowa w art. 6 ust. 1, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 9 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 9 ust. 2.

Art. 8. W Funduszu, z zastrzeżeniem art. 6 ust. 1 i art. 7, nie mogą ubezpieczać się cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym cudzoziemcy zatrudnieni w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach, misjach specjalnych lub międzynarodowych instytucjach, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską stanowią inaczej.

Art. 9. 1. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:

1) osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym lub ubezpieczeniem społecznym rolników, z zastrzeżeniem art. 6 i 7, które są:

a) pracownikami w rozumieniu ustawy ,

b) rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów ,

c) osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi,

d) osobami wykonującymi pracę nakładczą,

e) osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi,

f) osobami duchownymi,

g) członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin,

h) osobami pobierającymi świadczenia socjalne wypłacane w okresie urlopu lub zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, wynikające z odrębnych przepisów lub z układów zbiorowych pracy;

2) żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe, o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, oraz pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny, a także kandydaci na żołnierzy zawodowych i poborowi odbywający służbę zastępczą;

3) poborowi pełniący służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu;

4) żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową;

5) policjanci;

6) funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;

7) funkcjonariusze Agencji Wywiadu;

8) funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu;

9) funkcjonariusze Straży Granicznej;

10) funkcjonariusze Służby Celnej;

11) funkcjonariusze Służby Więziennej;

12) funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej;

13) posłowie i senatorowie pobierający uposażenie poselskie albo senatorskie;

14) sędziowie i prokuratorzy;

15) osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze;

16) uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

17) dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

18) dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt 17, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 16 pkt 3;

19) studenci i uczestnicy studiów doktoranckich niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1;

20) alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 2;

21) słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej;

22) osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15 roku życia niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

23) bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

24) osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w i ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. (Dz. U. z 2001 r. , z późn. zm.) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

25) osoby pobierające rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

26) osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

27) kombatanci niepodlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty;

28) osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

29) osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu;

30) rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy , niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt 1-29 i 31;

31) członkowie rad nadzorczych pobierający z tego tytułu świadczenia pieniężne.

2. Status członka rodziny osoby ubezpieczonej zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 16-19, 23-25 i 29.

Art. 10. 1. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi do Funduszu zgodnie z przepisami art. 17 i 18 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie.

2. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

3. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do Funduszu członków rodziny, o których mowa w art. 7 ust. 2, którzy uzyskują po zgłoszeniu prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

4. Zgłoszenia, o którym mowa w ust. 3, dokonuje się wraz ze zgłoszeniem osoby, o której mowa w ust. 1.

5. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.

6. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą, wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów.

7. Osoba, o której mowa w ust. 2, pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 7 ust. 2, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne.

8. Osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 7 ust. 2, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

Art. 11. 1. Osoba niewymieniona w art. 9 ust. 1 może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu.

2. Osoba, o której mowa w ust. 1, ma obowiąz...