uraz +diagnostyka, Patomorfologia

NASTĘPSTWA URAZU

266.          Morfologia rany oparzeniowej oraz jej powikłania

Wyróżniamy 3 stopnie oparzeń:

Bezpośrednio po oparzeniu w ranie można wyodrębnić trzy typy tkankowych zmian patologicznych, znajdujących się w strefach: martwicy, zastoju, przekrwienia.

Strefa martwicy: nieodwracalne uszkodzenie tkanek, wysuszenie rany, jej zakażenie mogą sprzyjać pogłębieniu się martwicy.

Strefa zastoju – strefa porażonego mikrokrążenia, może dochodzić do martwicy => pogłębienie się oparzenia.

Strefa przekrwienia – odczynowa strefa zapalna.

Bezpośrednio i w pierwszych dniach po oparzeniu dochodzi do powstania obrzęków powłok => zbieranie się płynu między tk. martwiczą a tk. potencjalnie żywymi (pęcherze w oparzeniach powierzchownych, w głębokich dodatkowo obrzęk tworzy się w tkankach uszkodzonych, w rozległych może też dotyczyć tkanek nieuszkodzonych).

Powikłaniami są najczęściej różnego rodzaju zakażenia bakteriami (gł. pałeczki ropy błękitnej i gronkowce) => posocznica, grzybami, wirusami. Dodatkowo może wystąpić wstrząs (gł. na skutek niedoboru płynów w łożysku naczyniowym).

267.          Powikłania i czynniki upośledzające się gojenie ran

Gojenie się rany zależy się od:

·         miejsca: rany skórne goją się szybko, mózgu – wcale

·         czynników mechanicznych: szybkie gojenie gdy brzegi rany przylegają do siebie i są nieruchome, wydłużone gdy są napięcia między brzegami rany, bądź są połączone w sposób ruchomy, gojenie upośledza również obecność ciał obcych

·         wielkości – małe szybciej

·         obecności zakażenia – rany zakażone goją się gorzej

·         stanu ukrwienia – niedokrwienie upośledza proces gojenia (np. angiopatie w cukrzycy)

·         stan odżywienia i warunki metaboliczne:

o        niedobór wit. C: zaburzenia syntezy kolagenu (↓ potranslacyjnej hydroksylacji proliny i leucyny)

o        stany niedoboru białek – osoby głodzone, utrata lub niedostateczne wytwarzanie – niedostateczne tworzenie kolagenu

o        brak aminokwasów zawierających siarkę – jw.

o        nadmiar kortykosteroidów - ↓ angiogenezy, ↓ proliferacji miofibroblastów, ↑ zagrożenia wtórną infekcją

o        energia jonizująca

·         wieku – u dzieci szybciej niż u starców

Powikłania gojenia rany:

·         niedostateczne wytworzenie blizny: niedostateczne tworzenie ziarniny np. w cukrzycy, niedostateczna synteza kolagenu w przypadku leczenia kortykosteroidami

·         nadmierne tworzenie blizny => keloid, mogą powodować przykurcze

·         powstanie fibromatoz

268.          Przebieg gojenia się złamania kości

·         Faza ziarninowania / reakcji zapalnej

Powstanie krwiaka wrzecionowatego (przerwanie naczyń biegnących w kanałach Haversa) => proliferacja komórek mezenchymatycznych, tworzenie tkanki ziarninowej w siatce skrzepu, do którego wrastają naczynia

·         Faza rozplemowi / naprawcza

Powstanie tkanki łącznej właściwej i tkanki chrzęstnej, angiogeneza

·         Faza wytwarzania kostniny twardej / modelowania

Powstaje kość splotowata

o        Jako kostnienie na podłożu mezenchymatycznym

o        Jako kostnienie śródchrzęstne

niska wytrzymałość mechaniczna, tworzy między odłamami zrost kliniczny

·         Faza przebudowy / remodelowania

Kość splotowa zastępowana przez kość beleczkowatą (działanie osteoklastów i osteoblastów)

269.          Patomorfologia narządowa wstrząsu

Wstrząs – zagrażający życiu stan uogólnionego niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki; może być spowodowany: niewydolnością pompowania krwi przez serce, utratą płynu z krążenia, utratą napięcia naczyń obwodowych z poszerzeniem przestrzeni naczyniowej i redystrybucją płynów.

W jego wyniku dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, hipoperfuzji tkanek, niedotlenienia i niewydolności wielonarządowej => odwracalne a następnie nieodwracalne uszkodzenie tkanek i narządów.

Zmiany patologiczne we wstrząsie:

·         uogólnione obrzęki (anasarca)

·         w jamach ciała płyn przesiękowy

·         narządy wew. przekrwione i mokre od obrzęku

·         dochodzi do obrzęku płuc (są 2-3x cięższe) => ARDS

·         wątroba powiększona, przekrwiona, mogą być ogniska martwicy krwotocznej

·         śledziona powiększona, wiotka, na przekroju wilgotna

·         jelita ciemne z powodu gromadzenia krwi oraz wilgotne z powodu obrzęku

·         nerki obrzmiałe, jasna kora i przekrwiony rdzeń

·         mózg obrzmiały o spłaszczonych zakrętach i spłyconych rowkach

·         rozsiane wybroczyny krwawe w wielu narządach (DIC)

270.          Regeneracja nerwu obwodowego: przebieg i powikłania

Warunkiem gojenia i regeneracji jest zachowanie nie tkniętego ciała komórki nerwowej. Przecięcie nerwu powoduje powstanie kikuta bliższego i dalszego. W kikucie bliższym ciału komórki nerwowej dochodzi w pierwszym tygodniu po uszkodzeniu do pierwotnej (wstępującej) degeneracji i rozpadu aksonu oraz osłonki mielinowej. W przypadku prostego przecięcia nerwu taka degeneracja i rozpad obejmuje 2-3 międzywęźla, natomiast rozleglejsze rozerwanie prowadzi do większej degeneracji i rozpadu nerwu. Krawędzie rozerwanej aksolemy ulegają fuzji, zamykają kikut bliższy i wytwarzają kolbkę końcową. Jednocześnie w ciele komórki nerwowej zachodzą znaczne zmiany. Zwiększa ona swoją objętość,  jej tigroid rozpada się (chromatoliza). Zmienia się także położenie jądra w komórce – zajmuje ona położenie mimośrodkowe i odległe od podstawy ciała komórki. W następnej kolejności dochodzi do regeneracji aksonu przez wzrost jego odnóg w kierunku dystalnym. Lemocyty dzielą się intensywnie i układają się w pasma równoległe do osi długiej aksonu. W kikucie dalszym uszkodzonego nerwu dochodzi w drugim tygodniu od uszkodzenia do wtórnej (zstępującej) degeneracji aksonu, która obejmuje jego wszystkie odgałęzienia i zakończenia oraz osłonki mielinowe. Proces ten nazywany jest degeneracja Wallera. Jednocześnie resztki rozpadającego się aksonu i jego osłonki mielinowej są otoczone przez makrofagi, które fagocytują te resztki i w ten sposób oczyszczają region degeneracji. Makrofagi wydzielają także IL1, która pobudza lemocyty do syntezy i uwalniania czynnika wzrostowego nerwów – NGF. Lemocyty  dzielą się intensywnie i układają pasmami wzdłuż długiej osi aksonu – wytwarza się pomost, wzdłuż którego wzrasta akson. Z kikuta bliższego wzrasta akson z prędkością 3-4 mm dziennie. W 4-6 tygodni po uszkodzeniu jądro komórkowe komórki nerwowej wraca do pozycji środkowej a tigroid jest odbudowany. W ciągu kilku miesięcy od uszkodzenia wytwarzane są kolateralia i drzewka końcowe.

DIAGNOSTYKA I BADANIA PATOMORFOLOGICZNE

271.          Podaj wskazania, zalety i ograniczenia oraz różnice w technice wykonywania dla biopsji gruboigłowej i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

Biopsja cienkoigłowa (BAC)

Biopsja gruboigłowa

Wskazania

Diagnostyka zmian ogniskowych zarówno tych wyczuwalnych jak i niewyczuwalnych takich narządów jak: tarczyca, gruczoł piersiowy, krokowy, węzły chłonne, dodatkowo można w diagnostyce ślinianek, płuc, wątroby

Zazwyczaj wykonywana po biopsji cienkoigłowej (o ile ta nie dała dostatecznej informacji diagnostycznej)

Wyczuwalne guzy sutka, wątroby węzłów chłonnych, prostaty, płuc, kości

Zalety

Tanie, łatwe do przeprowadzenia, szybkie, mało uciążliwe dla pacjenta

Technika umożliwiająca pobranie materiału do badania ze zmian położonych głęboko w sposób mało inwazyjny

Nie wymaga znieczulenia ogólnego, czasami stosuje się tylko znieczulenie miejscowe

Uzyskujemy wycinek tkankowy

Ograniczenia

Mniejsza precyzja badania mikroskopowego – nie można w pełni ocenić struktury tkanek

Jedynie pozytywny wynik badania ma wartość diagnostyczną (rozpoznanie negatywne nie wyklucza obecności nowotworu)

Uzyskujemy jedynie preparat cytologiczny

Większa częstość powikłań

Nie możemy wykonać u pacjentów ze skłonnością do krwawień

Różnice

Typowa igła iniekcyjna i strzykawka

Uzyskujemy preparat cytologiczny

Zabieg praktycznie bezbolesny

Igła o średnicy 1-2mm => uzyskujemy wałeczek tk.

Uzyskujemy wycinek tkankowy

Zabieg bolesny – wykonwany w znieczuleniu miejscowym

272.          Czemu służy utrwalanie tkanki i materiału cytologicznego? Podaj podstawowe metody, zasady postępowania i mechanizm działania utrwalaczy

Utrwalanie materiału ma na celu:

·         natychmiastowe zatrzymanie procesów metabolicznych w komórkach i tkankach, (gł. przez denaturację enzymów) => zapobieganie autolizie

·         związanie i wytrącenie (precypitację) niektórych zawartych w tkankach substancji rozpuszczalnych, co zapobiega ich późniejszej dyfuzji i umożliwia uwidocznienie

·         wstępne utwardzenie materiału i zwiększenie jego odporności na działanie odczynników używanych w dalszych etapach procedury

·         niekiedy również poprawę optycznego zróżnicowania tkanki poprzez wywołanie w niej reakcji chemicznych ułatwiających późniejsze barwienie.

Standardowo dla tkanek stosujemy 4% wodny roztwór aldehydu mrówkowego o pH = 7.2 (10% zbuforowana formalina); dla materiału cytologicznego – 70% alkohol etylowy.

Badany materiał nie może być nawet minimalnie wysuszony, dlatego jak najszybciej powinien być umieszczony w utrwalaczu => w badaniach śródoperacyjnych pobrany materiał umieszczamy w soli fizjologicznej i dostarczamy jak najszybciej do badania (do kilkunastu min).

Duże narządy w celu szybszego utrwalenia można ponacinać => poprawa penetracji przez 10% formalinę.

Naczynie do utrwalania powinno być na tyle duże aby nie odkształcało badanego materiału oraz posiadać otwór umożliwiający swobodne włożenie i wyjęcie narządu.  Ilość utrwalacza powinna natomiast 5-8 krotnie przewyższać objętość badanego materiału.

273.          Wymień podstawowe metody badań diagnostycznych patomorfologicznych materiału tkankowego. Jakie są zalety i ograniczenia tych badań w porównaniu z badaniami cytologicznymi

Wycinek tkankowy:

·         pobrany podczas operacji chirurgicznej (badanie śródoperacyjne)

·         oligobiopsja (gr. oligos - skąpy) pobierana specjalnymi kleszczykami z powłok ciała, błon śluzowych, surowiczych, najczęściej podczas badań fiberoskopowych i z użyciem wzierników.

·         biopsja gruboigłowa pobierana przezskórnie z narządów miąższowych (wątroba, nerka) specjalna igła o średnicy rzędu 1-2 mm, pozwalającej uzyskać wałeczek tkanki oraz biopsja wiertarkowa kości.

·         wyskrobiny (strzępki tkankowe pobierane skrobaczką np. z jamy macicy, przetok, kości)

Zalety:

·         można ocenić jak zmiana ma się do struktur otaczających (np. czy nacieka otoczenie)

·         większa dokładność rozpoznania zmiany

Ograniczenia:

·         dłuższy okres czekania na wynik badania w porównaniu z badaniami cytologicznymi

·         zabiegi zazwyczaj bolesne, wymagające znieczulenia

·         nie są tak powszechnie akceptowane przez społeczeństwo jak badania cytologiczne

·         większa inwazyjność niż w przypadku badań cytologicznych

274.          Scharakteryzuj metody badania cytologicznego w diagnostyce klinicznej. Wymień ich zalety i ograniczenia w porównaniu ...