Upoważnienie do dokonywania zgłoszeń INTRASTAT,

dnia

(miejscowość)

UPOWAŻNIENIE
do dokonywania zgłoszeń INTRASTAT

Upoważniam:

(imię i nazwisko lub nazwa i adres przedstawiciela)

NIP            (PL) :

1234567890

REGON             :

TELEFON:

FAX:

E-MAIL:

NR WPISU NA LISTĘ AGENTÓW CELNYCH*):

do dokonywania zgłoszeń INTRASTAT w przywozie / wywozieprzywoziewywozie**) w imieniu:

(imię i nazwisko lub nazwa i adres siedziby osoby zobowiązanej)

NIP            : (PL)

REGON     :

Niniejsze upoważnienie ma charakter:***)

-               stały

-               okresowy, do dnia

-

-

(czytelny podpis i pieczęć osoby zobowiązanej lub osoby upoważnionej do jej reprezentowania)

Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia:

(data i podpis przedstawiciela lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

*) wypełnić w przypadku, gdy przedstawicielem jest agent celny

**) niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy
***) właściwe zaznaczyć