Upomnienie - Wezwanie do zapłaty,

(nazwa i adres wierzyciela)

NIP 1)

Za potwierdzeniem odbioru

Adresat:

Nr UP

z dnia

Na podstawie art. 15 § 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (DZ.U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.) wzywa się do uregulowania następujących należności:

L.p.

Rodzaj należności

Miesiąc / Rok

Kwota należności
głównej w zł

Kwota, od której
nalicza się
odsetki w zł 2)

Odsetki z tytułu
zwłoki liczy się
od dnia

1

2

3

4

Koszty upomnienia

5

Razem

Należności te należy wpłacić w ciągu

dni, licząc od dnia doręczenia niniejszego upomnienia, do

kasy, za pośrednictwem Poczty Polskiej lub na rachunek bankowy

nr

W przypadku nieuregulowania należności we wskazanym terminie, zostanie wszczęte postępowanie egzekucyjne w celu przymusowego ściągnięcia należności w trybie egzekucji administracyjnej, co spowoduje dodatkowe obciążenie kosztami egzekucji.

1)    Wierzyciel podaje NIP, jeżeli jest mu znany.

2)    Kwota, od której nalicza się odsetki za zwłokę, jeżeli dochodzoną należnością są odsetki od nieuregulowanej w terminie zaliczki na podatek.
 

(podpis i pieczątka z podaniem imienia,
nazwiska i stanowiska służbowego)